手術(shù)被延期、住院病人用藥受限制、開(kāi)藥只能開(kāi)1/2……歲末年初，部分大醫(yī)院“買藥難”成為新問(wèn)題。記者在湖南、四川等地調(diào)研了解到，目前控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)已在多地實(shí)施，此舉對(duì)遏制過(guò)度醫(yī)療、優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)起到積極作用。

       但目前對(duì)于藥占比、耗材占比和醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)存在“一刀切”問(wèn)題，缺乏精細(xì)化管理，一部分大醫(yī)院為了避免“超支”“突擊控費(fèi)”，導(dǎo)致患者“開(kāi)不了藥”、“做不了手術(shù)”。一些醫(yī)療界人士呼吁，更加合理部署控費(fèi)考核體系，避免“因噎廢食”。

       2017年，河北省巨鹿縣立足當(dāng)?shù)刎S富的優(yōu)質(zhì)桑蠶資源，通過(guò)引進(jìn)生物醫(yī)藥企業(yè)，開(kāi)發(fā)出蛹蟲(chóng)草系列產(chǎn)品并實(shí)現(xiàn)量產(chǎn)。蛹蟲(chóng)草是把蟲(chóng)草菌種注射進(jìn)活體桑蠶蛹，模擬冬蟲(chóng)夏草生長(zhǎng)的自然狀態(tài)培育而成。圖為河北省巨鹿縣一家蛹蟲(chóng)草生產(chǎn)企業(yè)的工人在為蛹蟲(chóng)草澆水。記者 牟宇 攝

       部分醫(yī)院“突擊控費(fèi)”限藥限手術(shù)

       醫(yī)療控費(fèi)是近年來(lái)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一。2016年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》，將控費(fèi)目標(biāo)逐級(jí)分解到各地市（縣市）和公立醫(yī)院。并提出，力爭(zhēng)到2017年底，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下。

       2017年接近年尾，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用結(jié)算也相繼啟動(dòng)，最近四川、貴州等省份也加強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)的督導(dǎo)。與國(guó)家10%目標(biāo)對(duì)表，為了避免“超支”，一些地方的醫(yī)院出現(xiàn)了年底“突擊控費(fèi)”的情況，通過(guò)限制使用藥品和耗材等方式控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。

       記者走訪湖南、四川等地一些公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在年底控費(fèi)壓力下，一些醫(yī)院出現(xiàn)了對(duì)病人的限藥、限手術(shù)等行為。

       湖南一位醫(yī)生告訴記者，“腫瘤病人化療后會(huì)產(chǎn)生嘔吐、反酸等不良反應(yīng)，必須用保護(hù)腸胃的藥，但現(xiàn)在病人常用的緩解燒心、反酸的藥品泮托拉唑鈉腸溶微丸膠囊和泮托拉唑吶粉針都成了管制藥品，醫(yī)生在電腦里根本開(kāi)不出來(lái)，醫(yī)院對(duì)這些常見(jiàn)藥都管制起來(lái)，不讓醫(yī)生開(kāi)，病人在化療時(shí)不能打這種藥，只能扛著。”

       “我在化療住院期間不能打護(hù)胃的藥，一個(gè)晚上嘔吐了30多次，燒心得厲害。醫(yī)生為了緩解我的痛苦，只好讓我自行購(gòu)買阿瑞匹坦在化療前服用。”一位來(lái)自湖南永州的腫瘤患者抱怨道。

       一些患者向記者反映，“現(xiàn)在在一些大醫(yī)院住院，出院時(shí)拿藥也受到限制，只能開(kāi)一半的藥，剩下一半藥要到門診藥房去買，醫(yī)保也報(bào)銷不了。醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在都是這樣，沒(méi)辦法，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定為了控制費(fèi)用增長(zhǎng)，只給住院病人開(kāi)二分之一的藥。”

       “醫(yī)生從事的是純粹的醫(yī)療行為，現(xiàn)在為了控制費(fèi)用，還要學(xué)會(huì)算賬，我們也很無(wú)奈。”成都一名醫(yī)生無(wú)奈地說(shuō)。

       湖南一家三甲醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者：“現(xiàn)在醫(yī)院骨科、心內(nèi)科影響比較大，很多手術(shù)都延期了，因?yàn)楹牟目刂频仍颍恍┬枰鲫P(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者都沒(méi)有辦法做。”

       “控費(fèi)”總體向好但不夠精細(xì)

       記者了解到，醫(yī)療控費(fèi)初衷是為了遏制過(guò)度醫(yī)療，讓患者看病更實(shí)惠，醫(yī)療界對(duì)該措施總體持支持態(tài)度。

       四川省腫瘤醫(yī)院一位管理人員告訴記者，國(guó)家控費(fèi)政策對(duì)公立醫(yī)院是一劑從外向內(nèi)改革的“強(qiáng)心針”，倒逼醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，避免大處方、大檢查等，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前該醫(yī)院主要限制了一些輔助藥和中藥注射液，采取在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行提醒的方式，并未完全限制醫(yī)生開(kāi)藥行為。

       “控費(fèi)效果還是很明顯的，通過(guò)近期的嚴(yán)格控制，醫(yī)院的管理更加科學(xué)化，擠壓了不少虛開(kāi)藥品的‘水分’。實(shí)際上，有一些輔助藥和中藥注射液確實(shí)沒(méi)必要用。”該管理人員說(shuō)。

       一些醫(yī)療界人士也反映，醫(yī)療控費(fèi)政策不夠精細(xì)，造成一些醫(yī)院不得已在年底突擊應(yīng)對(duì)。

       湖南省湘潭市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，目前，藥品、耗材控費(fèi)已納入公立醫(yī)院年度考核目標(biāo)，并要定期公示，這也讓一些醫(yī)院在第四季度對(duì)一些輔助性藥品和心腦血管系統(tǒng)用藥等念起了“緊箍咒”。

       記者了解到，當(dāng)前四川一般大醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度在30%左右，離國(guó)家10%的控費(fèi)指標(biāo)還有不少距離。“時(shí)間緊、難度大”是不少醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

       東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院一位專家說(shuō)，醫(yī)保每年給每家醫(yī)院的資金盤(pán)子，年初就已經(jīng)“切好了”。各家醫(yī)院到年底都會(huì)超支，超得多醫(yī)院就虧得多。醫(yī)院只能對(duì)內(nèi)收緊，盡量按照醫(yī)保的盤(pán)子，同時(shí)兼顧病人的需求，努力達(dá)到一個(gè)平衡。前不久，南京市將36種藥物納入醫(yī)保目錄，其中含一些很昂貴的腫瘤靶向治療藥物，這對(duì)病人是好事，但對(duì)醫(yī)院控費(fèi)來(lái)說(shuō)，就是一個(gè)難題。使用多了，醫(yī)院費(fèi)用必然超標(biāo)更多；如果控制使用，患者又不滿意。

       加強(qiáng)動(dòng)態(tài)科學(xué)管理避免“一刀切”

       從事醫(yī)藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認(rèn)為，目前，全國(guó)公立醫(yī)院在推進(jìn)藥品零加成政策的同時(shí)，衛(wèi)生行政主管部門也對(duì)醫(yī)院的藥占比等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)控。取消公立醫(yī)院藥品加成、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，讓公立醫(yī)院回歸公益性，這個(gè)方向是正確的，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和控制藥占比的目的是為了遏制醫(yī)院過(guò)度開(kāi)藥等趨利行為，讓群眾得到醫(yī)改、藥改帶來(lái)的實(shí)惠，如果為了達(dá)到控制藥占比的目的，在第四季度盲目管制病人需要的藥品，這難免陷入顧此失彼的尷尬局面。

       陸揮等指出，之前藥品和耗材出現(xiàn)濫用等問(wèn)題的主要原因是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低、醫(yī)務(wù)人員的正常收入低，才導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗材養(yǎng)醫(yī)”。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未完全理順、醫(yī)生薪酬制度改革嚴(yán)重滯后，那么醫(yī)院和醫(yī)生在藥改之后收入受損的情況下，很有可能通過(guò)過(guò)度檢查來(lái)彌補(bǔ)損失，這樣患者難免陷入被過(guò)度檢查的尷尬局面。

       有關(guān)醫(yī)療界人士認(rèn)為，一方面，國(guó)家醫(yī)療控費(fèi)指標(biāo)存在“一刀切”的問(wèn)題，建議完善考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)科學(xué)管理，促進(jìn)公立醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)，讓患者真正得到實(shí)惠。另一方面，應(yīng)規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費(fèi)用，在動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當(dāng)?shù)卣a(bǔ)償政策，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；做好醫(yī)改、藥改與醫(yī)保支付等政策的銜接，保證患者基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。

       江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)占伊揚(yáng)說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，大家認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，與新耗材、新藥的不當(dāng)使用有關(guān)，因此主張嚴(yán)格控制使用。新耗材、新藥雖然更昂貴，但通常質(zhì)量更高、療效更好。而且要考慮到，各方對(duì)此有不同的需求：醫(yī)生首先要確保醫(yī)療質(zhì)量，傾向于用新耗材和新藥；醫(yī)保方要求適當(dāng)使用新藥和新器材；患者希望享受更好的醫(yī)療服務(wù)。三方之間需要達(dá)到“動(dòng)態(tài)平衡”，不能一味為了加強(qiáng)控費(fèi)，而限制了新藥、新器材的積極使用，反而讓患者得不償失。

       四川省腫瘤醫(yī)院相關(guān)管理人士指出，大醫(yī)院由于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、購(gòu)買新設(shè)備、引進(jìn)新醫(yī)療技術(shù)等原因，控費(fèi)壓力很大，而且不同類型的醫(yī)院之間，需要控費(fèi)的力度也不同。“目前10%的指標(biāo)過(guò)于籠統(tǒng)，比如，像腫瘤醫(yī)院這樣的專科醫(yī)院，每天手術(shù)量不大，但是手術(shù)難度高，高難度手術(shù)需要大量的手術(shù)耗材，如果指標(biāo)設(shè)置過(guò)于死板，反而不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。”

       占伊揚(yáng)等建議，完善當(dāng)前的醫(yī)療控費(fèi)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，尤其是對(duì)新藥和新器材設(shè)立科學(xué)的費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制，加快分類確定控費(fèi)要求并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。改革醫(yī)保支付方式也迫在眉睫。四川大學(xué)華西醫(yī)院有關(guān)專家建議，加快改革醫(yī)保支付方式，加快推行按照病種分組分級(jí)報(bào)銷的方式，通過(guò)大數(shù)據(jù)設(shè)立多個(gè)常見(jiàn)病種的醫(yī)療費(fèi)用幅度，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，全面、有效地控制醫(yī)療成本，既能控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，又能減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。