4月25日是全國(guó)兒童預(yù)防接種日，本周也是世界免疫周。本文總結(jié)了我國(guó)實(shí)施免疫規(guī)劃政策40周年來的成就，同時(shí)也指出其與世界平均水平的差距；提出新**供給不足和定價(jià)高昂制約了我國(guó)持續(xù)擴(kuò)大兒童免疫范圍，而充分的國(guó)產(chǎn)化競(jìng)爭(zhēng)才是提供全面保護(hù)、促進(jìn)**可及性的最有效途徑。

       接種**是國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的保護(hù)兒童免于**可預(yù)防的傳染病侵襲最有效最經(jīng)濟(jì)的手段，每年能避免200萬至300萬例死亡。目前全球基本**的接種覆蓋率為86%，全世界估計(jì)仍有1950萬嬰兒沒有獲得基本**[1]，幾乎是全球兒童的五分之一。這造成每年有大約150萬兒童死于腹瀉、肺炎等**可預(yù)防疾病。此外，還有成千上萬的兒童飽受嚴(yán)重或永久致殘疾病的折磨[2]。

       近年來，我國(guó)免疫規(guī)劃接種率持續(xù)保持在99%以上，已經(jīng)成功消滅了天花和脊髓灰質(zhì)炎。但我國(guó)免疫規(guī)劃尚與很多國(guó)家存在差距。要使用最新的**全面保護(hù)我們的孩子，還需全社會(huì)多方共同努力。

       12種兒童疾病**實(shí)現(xiàn)免費(fèi)接種

       根據(jù)《**流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，**分為兩類。一類**為國(guó)家免費(fèi)向公民提供的，也就是全體適齡人群都應(yīng)該適時(shí)得到免費(fèi)接種的**，如乙肝**、卡介苗、百白破**等。二類**則為自愿、自費(fèi)接種的其他**，如肺炎球菌**、流感**、狂犬**等。1978年，中國(guó)響應(yīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）號(hào)召，開始實(shí)施擴(kuò)大免疫規(guī)劃（EPI），從當(dāng)初的4苗防6病，擴(kuò)大到如今的17苗防15病。

       2016年11月頒布的“國(guó)家免疫規(guī)劃**兒童免疫程序說明”規(guī)定[3]：應(yīng)按時(shí)完成對(duì)0-6歲適齡兒童免費(fèi)接種14種**（表1），以盡早預(yù)防乙型肝炎、甲型肝炎、結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎等12種嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。

       表1 國(guó)家免疫規(guī)劃**兒童免疫程序表（2016年版）

       注：1）選擇乙腦減毒活**接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。選擇乙腦滅活**接種時(shí)，采用四劑次接種程序；乙腦滅活**第1、2劑間隔7～10天;

       2）選擇甲肝減毒活**接種時(shí)，采用一劑次接種程序。選擇甲肝滅活**接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。

       新**供應(yīng)少，價(jià)格高

       世界衛(wèi)生組織（WHO）于1974年設(shè)立了擴(kuò)大免疫規(guī)劃（EPI），以幫助各國(guó)兒童從**接種中受益。目前WHO為全世界兒童推薦接種的**覆蓋了10種疾病，并為不同疾病流行地區(qū)兒童推薦了預(yù)防另外12種疾病的**（表2）。

       表2 中國(guó)與美國(guó)、WHO推薦**對(duì)比

       注：x為WHO推薦所有國(guó)家兒童接種的**；x'為部分WHO推薦高疾病流行國(guó)家納入免疫規(guī)劃的**

       相比之下，肺炎球菌結(jié)合**、人乳頭瘤病毒**、輪狀病毒**和b型流感嗜血桿菌**尚未納入我國(guó)免疫規(guī)劃，目前均作為自費(fèi)接種的二類**。根據(jù)WHO的推薦，一些國(guó)家已經(jīng)將這四種**納入了國(guó)家免疫規(guī)劃（表3），為本國(guó)兒童提供更全面的保護(hù)。

       表3 未納入我國(guó)免疫規(guī)劃的4種**的全球覆蓋情況及國(guó)內(nèi)供應(yīng)[4-5]

       * 人乳頭瘤病毒**（2價(jià)）覆蓋率僅按適齡女性人口計(jì)算

       ** 2018年4月12日默沙東輪狀病毒**在中國(guó)獲批，但未全面上市。

       可以看到，這四種**都相對(duì)較新。尤其在一家進(jìn)口廠商獨(dú)占市場(chǎng)的情況下，無論是生產(chǎn)、供應(yīng)能力，還是價(jià)格的可負(fù)擔(dān)性，都令他們無法作為國(guó)家免費(fèi)提供的一類**，為中國(guó)兒童提供全面免疫。

       國(guó)內(nèi)唯一的肺炎球菌結(jié)合**為輝瑞生產(chǎn)的13價(jià)**，2016年底獲批登陸中國(guó)。此前國(guó)內(nèi)的23價(jià)肺炎球菌多糖**僅能為2歲以上的人群提供免疫，2歲以下兒童的肺炎**一度處于真空狀態(tài)。目前13價(jià)肺炎球菌結(jié)合**在全國(guó)各預(yù)防接種門診的定價(jià)約在700-800元每劑，3-4劑的完整免疫花費(fèi)可達(dá)兩、三千元。在收入較高的地區(qū)，由于斷貨現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在某些私立診所，加上接種費(fèi)和接種前后的診療費(fèi)，完成全部3-4劑免疫的花費(fèi)甚至?xí)_(dá)到六、七千元。自費(fèi)接種對(duì)于低收入家庭、甚至是中等收入家庭都是需要慎重考慮的決定。

       無獨(dú)有偶，WHO推薦為9-14歲青少年女性接種人乳頭瘤病毒**，目前國(guó)內(nèi)也僅有一種進(jìn)口2價(jià)**可接種，需接種3劑（我國(guó)批準(zhǔn)的4價(jià)**適用于20歲以上女性），價(jià)格為580元每劑。即使按照WHO推薦只接種2劑，價(jià)格也不菲。

       新**帶來的價(jià)格問題

       新**為人們提供了更有力的免疫保護(hù)，但也帶來相應(yīng)的可負(fù)擔(dān)性問題，在引入初期尤為明顯。這不單是中國(guó)正在面對(duì)的問題。

       從全球數(shù)據(jù)來看，由于新**的不斷引入，兒童免疫接種的價(jià)格一直在攀升。無國(guó)界醫(yī)生2015年發(fā)布的報(bào)告《正確的注射：掃除獲得可負(fù)擔(dān)和更適用**的障礙》中指出[6]，在大部分非洲國(guó)家，隨著新**的引入，兒童接種**的價(jià)格高達(dá)2001年的68倍——根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）及全球**免疫聯(lián)盟（GAVI）的采購(gòu)價(jià)，2001年，為一名兒童實(shí)施6種疾病的免疫所需費(fèi)用為0.67美元。2014年，可免疫的疾病達(dá)到12種（2倍），但完成全面的**接種價(jià)格已飆升至45.59美元。圖1可以看到，2010年起，由于肺炎球菌結(jié)合**（PCV）和人乳頭瘤病毒**（HPV）的引入，**價(jià)格兩度飆升。根據(jù)廠商全球分級(jí)定價(jià)的原則，在中等收入及發(fā)達(dá)國(guó)家，其**定價(jià)更高、漲幅可能更大。

       圖1 全面免疫兒童所需的全球**價(jià)格走勢(shì)[7]

       我國(guó)無法及時(shí)將新**納入國(guó)家免疫規(guī)劃的一類**，其原因顯而易見。一是供應(yīng)量無法保障，二是價(jià)格不可負(fù)擔(dān)，這兩方面又互相影響。

       國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示2017年我國(guó)出生人口1723萬人，僅憑一、兩家進(jìn)口廠商的生產(chǎn)供應(yīng)能力，要覆蓋中國(guó)每年新增上千萬兒童的免疫需求，難度顯而易見。輝瑞的13價(jià)肺炎球菌結(jié)合**自2017年上市，共計(jì)簽發(fā)71萬人份，當(dāng)年銷量約50萬人份，相當(dāng)于僅有不到3%的兒童能夠獲得保護(hù)。這與42%的全球覆蓋率相去甚遠(yuǎn)。以當(dāng)前兩、三千元的市場(chǎng)價(jià)格，將其納入國(guó)家免疫規(guī)劃不切實(shí)際。而在二類**定價(jià)全面放開的今天，薄利多銷、以量換價(jià)的策略從成本效益分析來看，對(duì)廠商來說可能并不是達(dá)到利潤(rùn)的優(yōu)選策略。

       如果提高其產(chǎn)品的覆蓋率并不是廠商的策略，那么這個(gè)公共衛(wèi)生的巨大缺口，如何填補(bǔ)？

       充分加速國(guó)產(chǎn)化競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)新**全面可及

       我國(guó)的免疫規(guī)劃覆蓋率達(dá)到99%，主要?dú)w功于國(guó)產(chǎn)**。2017年批簽發(fā)的50種**中，我國(guó)能自行生產(chǎn)46種；國(guó)產(chǎn)**簽發(fā)約6.94 億人份；進(jìn)口**僅約 0.18 億人份。在未納入國(guó)家免疫規(guī)劃的4種**中（表3），輪狀病毒**和b型流感嗜血桿菌**在國(guó)產(chǎn)廠商的支撐下，覆蓋率已與全球平均水平相當(dāng)。而完全依賴進(jìn)口的肺炎球菌結(jié)合**和人乳頭瘤病毒**，則遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于全球水平。

       過去，國(guó)內(nèi)**創(chuàng)新能力弱，僅能通過技術(shù)轉(zhuǎn)讓或者在進(jìn)口產(chǎn)品專利到期之后仿制。進(jìn)口**廠商為維護(hù)其產(chǎn)品的市場(chǎng)壟斷地位，在我國(guó)申請(qǐng)了諸多專利，形成高密度的專利叢林，以此維持其高昂的售價(jià)。無法繞過這些專利壁壘，研發(fā)并銷售同類**就有侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著國(guó)內(nèi)生物制藥創(chuàng)新能力的增強(qiáng)，我國(guó)已經(jīng)可以針對(duì)同一疾病研制具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的**。國(guó)產(chǎn)化的競(jìng)爭(zhēng)，有望加速增加供應(yīng)、拉低價(jià)格，最終促進(jìn)新**的全面可及性。

       據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前正在研發(fā)肺炎球菌結(jié)合**的國(guó)內(nèi)廠商有6家。其中云南沃森的13 價(jià)肺炎結(jié)合**已率先完成臨床試驗(yàn)，并于2018 年 4 月被國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心納入優(yōu)先審評(píng)品種，加速審批。研發(fā)人乳頭瘤病毒**的國(guó)內(nèi)廠商有7家，其中廈門萬泰的2價(jià)人乳頭瘤病毒**已于2017年11月率先遞交了新藥注冊(cè)申請(qǐng)。兩家預(yù)計(jì)年產(chǎn)能均可達(dá)千萬劑，將極大緩解進(jìn)口**供應(yīng)有限的問題。

       另一方面，未來國(guó)產(chǎn)**的定價(jià)仍然可能阻礙**的全面可及，僅有少數(shù)廠商參與競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)仍然面臨著“聯(lián)合壟斷”的風(fēng)險(xiǎn)。輝瑞和葛蘭素史克擁有目前全球唯二的兩支肺炎球菌結(jié)合**（分別為PCV-13和PCV-10），他們的全球定價(jià)策略都依據(jù)當(dāng)?shù)厥杖胨蕉鄳?yīng)調(diào)整。后者由于可預(yù)防血清型較少（10價(jià)）而價(jià)格稍低，但整體定價(jià)趨勢(shì)與輝瑞完全相同（圖2）。輝瑞13價(jià)**的定價(jià)目前在作為發(fā)展中國(guó)家的中國(guó)已與美國(guó)政府采購(gòu)價(jià)相差無幾。

       圖2：兩種肺炎球菌結(jié)合**全球定價(jià)

       從全球藥物價(jià)格變化歷史可見，充分的競(jìng)爭(zhēng)能夠迅速拉低價(jià)格，提高用藥可及性。如治療艾滋病的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒一線藥物，市場(chǎng)價(jià)格從2000年的1萬美元每年降至2011年的不到100美元，使得能夠獲得治療的患者從10萬人猛增至2000萬人。這完全得益于來自仿制藥的充分競(jìng)爭(zhēng)?？梢灶A(yù)見的是，隨著后續(xù)更多國(guó)產(chǎn)同類**的上市，充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能夠真正滿足公共衛(wèi)生的需求，使得我國(guó)有條件將質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的新**納入國(guó)家免疫規(guī)劃，為更多中國(guó)兒童提供全面的保護(hù)。

       參考資料

       [1] WHO實(shí)況報(bào)道。 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/zh/

       [2]蓋茨基金會(huì)呼吁提升**覆蓋率：貧窮地區(qū)冷藏**變得更困難。 http://news.ifeng.com/a/20170215/50694790_0.shtml

       [3]國(guó)家免疫規(guī)劃**兒童免疫程序及說明（2016年版）。http://nip.chinacdc.cn/tzgg/201702/t20170208_137923.htm

       [4]國(guó)家藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)。http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0412/

       [5] 2017年生物制品批簽發(fā)年報(bào)。http://www.nifdc.org.cn/CL0012/10838.html

       [6] Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage byregion and income level: a pooled analysis. http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30099-7/fulltext

       [7] The Right Shot: Bringing Down Barriers toAffordable and Adapted Vaccines. https://www.msfaccess.org/our-work/vaccines/article/2345

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