2018年5月14日，廣州市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于利拉魯肽等藥品納入普通門診、部分門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病藥品目錄的通知》， 32個(gè)產(chǎn)品新增列入普通門診藥品目錄，并對(duì)7種門診指定慢性病、12種門診特定項(xiàng)目的藥品目錄進(jìn)行增補(bǔ)。
文件明確，上述目錄內(nèi)的藥品實(shí)際價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際價(jià)格執(zhí)行。對(duì)于新增門診指定慢性病和門診特定項(xiàng)目藥品目錄的藥品，其個(gè)人先自付費(fèi)用比例職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按5%、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按15%執(zhí)行。通知內(nèi)容自2018年6月1日開始實(shí)施，有效期5年。
對(duì)于當(dāng)?shù)氐囊腋位颊叨?，這一消息的重大利好在于，乙肝一線治療藥物替諾福韋酯（商品名：韋瑞德）作為2016年國家藥品價(jià)格談判品種，也被納入到這一次的目錄范圍。他們將因此在不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，享受到更為有效的治療和保障。
眾所周知，中國是全球受病**肝炎影響最嚴(yán)重的地區(qū)之一，而廣東又是病**肝炎特別是乙肝的高發(fā)區(qū)域。而早在八年前，廣州就已經(jīng)率先嘗試將慢性乙肝納入到門診慢性病目錄中，后又升級(jí)為門診特殊項(xiàng)目。第三方評(píng)估顯示，這一政策不僅很大程度上降低乙肝患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是對(duì)于促進(jìn)當(dāng)?shù)匾腋沃委熀头揽厝〉昧朔浅＠硐氲男Ч?/p>
此次政策再次加碼，無疑是當(dāng)?shù)貙?duì)于先前這一政策嘗試成果的正面確認(rèn)，同時(shí)也為全國其他地方在乙肝疾病防控策略上提供了一個(gè)可資研究借鑒的醫(yī)保政策樣本。
1、中國現(xiàn)階段乙肝治療面臨三大問題
世界衛(wèi)生組織（WHO）公布全球肝炎報(bào)告顯示，病**肝炎在2015年共造成全球134萬人死亡，接近肺結(jié)核和艾滋病致死人數(shù)總和。然而，后兩個(gè)全球性傳染病的死亡率在逐漸下降，但病**肝炎卻在上升。
為應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)峻形勢(shì)，在2016年召開的第69屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了首個(gè)針對(duì)病**肝炎的全球策略（2016-2021），提出在2030年前在全球范圍內(nèi)消滅病**肝炎的目標(biāo)：要讓新增感染病例下降90%，肝炎相關(guān)死亡人數(shù)下降65%。
在所有病**肝炎致死的病例中，有近47%是由乙肝病毒引發(fā)。因此作為乙肝大國，中國毫無疑問地成為推進(jìn)“消滅病**肝炎”計(jì)劃的重要參與者，其行動(dòng)也將成為全球的表率。
“世界的乙肝在中國，中國的乙肝在廣東。”南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林介紹，受病**肝炎影響最嚴(yán)重的地區(qū)之一，目前中國乙肝患者人數(shù)超過9000萬，其中有超過2000萬患者需要接受抗病毒治療，約占全球總數(shù)的1/3。而國內(nèi)乙肝患者總數(shù)中，廣東一省就占去10%~17%。
遺憾的是，如此龐大的患者群，接受正規(guī)治療的人數(shù)不到200萬人。因此，中國在防控乙肝上任務(wù)仍然十分艱巨。
在總結(jié)中國乙肝治療現(xiàn)時(shí)存在的主要問題時(shí)，侯金林引述他在2017年召開的世界肝炎大會(huì)上獲得的一個(gè)判斷：乙肝**接種是中國在乙肝治療進(jìn)程中的巨大成就，但現(xiàn)在仍存在三個(gè)主要問題——乙肝認(rèn)知度不高、藥物可及性不夠、非?？苹鶎俞t(yī)生肝炎規(guī)范診療缺乏。
在2017年的一次全國培訓(xùn)中，侯金林與一位來自縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生聊天。侯金林驚訝地發(fā)現(xiàn)，在這位醫(yī)生的認(rèn)知中，乙肝的治療手段只有打干擾素。但其實(shí)乙肝治療理念發(fā)展到今天，口服抗病毒 藥物這一治療手段已經(jīng)占到90%以上。
2、廣州模式
國內(nèi)乙肝抗病毒治療的口服一線用藥有兩個(gè)：恩替卡韋和替諾福韋酯。這與國際用藥指南一致，但可及性仍然是一大障礙。而可及性部分中，起到關(guān)鍵作用的就是藥品價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例。
針對(duì)降低藥品價(jià)格，中國政府和制藥企業(yè)這兩年做出了積極的努力。2016年中旬，替諾福韋酯（商品名“韋瑞德”）在國家藥品價(jià)格談判之后，月均藥品費(fèi)用從1500元降至490元，價(jià)格降幅高達(dá)67%。這一點(diǎn)也得到了WHO有關(guān)人士的積極認(rèn)可。
但由于乙肝患者需要長期用藥且通常不需住院治療，所以如何利用好醫(yī)保這一工具便成為中國實(shí)現(xiàn)“消滅病**肝炎”征程上另一個(gè)關(guān)鍵。在這方面，廣州進(jìn)行了很好的探索。
2009年8月，廣州開始實(shí)行普通門診統(tǒng)籌政策，每人每月有300元的報(bào)銷額度，報(bào)銷不限疾病。2010年10月，廣州把慢性乙肝納入門診慢性?。ㄏ潞?jiǎn)稱“門慢”）政策，慢性乙肝門慢患者中，醫(yī)保報(bào)銷的部分，城鎮(zhèn)職工每月150元，城鎮(zhèn)居民每月100元。再到2015年，廣州醫(yī)保又將慢性乙肝門慢政策升級(jí)為門診特殊項(xiàng)目（下簡(jiǎn)稱“門特”）政策，城鎮(zhèn)職工每月醫(yī)保報(bào)銷600元，城鎮(zhèn)居民每月420元。
這樣的醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)于乙肝治療到底有什么樣的效果？廣州市醫(yī)保局曾在幾年前委托廣州中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所對(duì)將慢性乙肝納入門診特定項(xiàng)目政策實(shí)施效果進(jìn)行過評(píng)估。項(xiàng)目組通過從廣州醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中提取2014和2015年兩年的慢性乙肝門診記錄，重點(diǎn)比較了2014年門慢患者和2015年門特患者的總體特征費(fèi)用情況以及抗病毒治療狀況。
統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)廣州2014年慢性乙肝門慢登記患者有13000多人，而2015年慢性乙肝門特登記患者已達(dá)到2萬多人，較2014年增長了約50%。除受到從2015年起，新農(nóng)合并入廣州醫(yī)保后參保人數(shù)擴(kuò)增因素影響外，門慢變門特的政策調(diào)整是主要原因。
2015年，廣州門特政策實(shí)現(xiàn)覆蓋當(dāng)年乙肝病人總數(shù)的95%。同門慢病人相比，盡管門特病人的人均醫(yī)保支付費(fèi)用有所增加，但人均自付比例下降20%，尤其對(duì)于職工醫(yī)保門特病人而言，其人均自付費(fèi)用相較于門慢減少約500元。
項(xiàng)目組通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，在全國范圍內(nèi)，大多數(shù)慢性乙肝患者還在使用非一線藥物。但在廣州，大多數(shù)門特患者已經(jīng)在使用一線藥物。2015年門特政策實(shí)施之后，指南推薦的一線藥物恩替卡韋的使用率大幅提高，達(dá)到55%，并且顯著提高了患者治療的依從性。
這次隨著“將國家談判產(chǎn)品納入當(dāng)?shù)亻T診慢/特病目錄內(nèi)”這一進(jìn)程的推進(jìn)，預(yù)計(jì)另一個(gè)慢性乙型肝炎一線抗病毒治療藥物替諾福韋的使用率也會(huì)大幅提升，原因是，相較于恩替卡韋目前月均費(fèi)用約820元，替諾福韋酯降價(jià)之后的月均費(fèi)用只有490元，屆時(shí)無論是對(duì)于患者還是醫(yī)保，用藥費(fèi)用會(huì)得到進(jìn)一步節(jié)省。
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