雖然化療技術的進步極大地改善了兒童急性白血病的預后，仍約有1/4~1/5的兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）及約40%的兒童急性髓系白血?。ˋML）有復發(fā)風險。針對該類復發(fā)患兒，異基因造血干細胞移植術成為挽救他們的有效治療手段。
從移植類型來分，異基因造血干細胞移植包括親緣半相合移植、同胞全相合移植、非血緣移植、臍血移植等。但由于我國的家庭規(guī)模較小，導致同胞間人類白細胞抗原（HLA）全相合供者較少；其次，我國骨髓庫容量亦不能完全滿足臨床需要；同時臍血移植中C位點不合可明顯影響移植相關死亡率（TRM），使得臍帶血選擇受限。而親緣半相合移植技術的發(fā)展基本解決了造血干細胞來源這一首要問題，實現(xiàn)了人人有供者的目標。
北京方案療效安全可靠
由北京大學人民醫(yī)院血液研究所的“北京方案”及環(huán)磷酰胺后置（PTCY）治療模式是過去的5~10年中廣泛使用的兩個半相合移植的技術途徑。目前親緣半相合移植已經(jīng)在成人急性白血病患者中得到廣泛應用，國內(nèi)外半相合移植例數(shù)逐年上升，那么半相合移植在兒童患者中的療效如何？
北京方案之半相合移植技術在ALL中療效獲肯
劉代紅教授在2013年報道使用半相合移植的北京方案治療兒童急性白血病， ALL首次緩解期（CR1）患兒的5年無白血病生存率（LFS）為68.9%±5.6%，第二次緩解期（CR2）患兒的5年LFS為（56.6%±9.2%）， TRM為（19.2±3.2%）；Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主?。╝GVHD）發(fā)生率為40.8%，急性移植物抗宿主?。╟GVHD）發(fā)生率為40.12%；半相合移植組的總生存期（OS）、LFS、TRM與同胞全合對照組無統(tǒng)計學差異。
隨后陳歡教授使用半相合移植治療58例兒童Ph染色體陽性的急性淋巴細胞白血病，平均隨訪34個月，5年EFS為（61%±7.3%），5年OS為（70%±5%）。結(jié)果再次證明半相合移植技術的療效可觀。
兒童T型急性淋巴細胞白血病的療效也是令人關注的一個焦點。徐鄭麗醫(yī)生報道使用北京方案治療48例兒童高危T型急性淋巴細胞白血病，平均隨訪20個月，3年的LFS為54.4%。其中CR1接受移植的患兒3年LFS為65.7%，而非CR1移植患者3年的LFS為26.0%（P= 0.008），認為這個結(jié)果也是兒童T型急性淋巴細胞白血病在決定化療還是移植的時候所需要考慮的問題。這些臨床治療的結(jié)果初步說明了北京方案治療ALL是安全有效的。
國外對于兒童半相合移植的報道較少。有國外學者研究針對20例 （年齡：2~20歲）急性白血病使用了PTCY方案，2年的OS為64.3%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡<10歲的患兒Ⅱ~Ⅳ度移植物抗宿主病（GVHD）的發(fā)生率明顯高于10~20歲患者（P=0.001），而10~20歲組的無失敗生存（FFS）明顯好于10歲以下組（P=0.01）。雖然此報道病例數(shù)較少，但PTCY方案是否適用于10歲以前的兒童仍然值得討論。
北京方案之半相合移植技術在AML中療效獲肯
造血干細胞移植也是AML重要的治療手段。劉代紅教授報道使用半相合的北京方案治療79例兒童AML，其中CR1患兒5年LFS為（82.5%±5.6%），CR2患兒的5年LFS為（59.4%±9.5%），這一結(jié)果與同胞全合移植組相比無統(tǒng)計學差異。莫曉東教授則對97例兒童急性髓系白血病進行了半相合移植治療，其中38例第一次誘導化療后未緩解，59例第一次誘導化療后緩解，3年的OS及DFS分別為76.3% 與 83.0% （P= 0.657）及72.5% 與81.6% （P = 0.396），認為半相合移植可以克服首次誘導化療未緩解的預后不良因素。
國外研究者對20例兒童AML使用PTCY方案的半相合移植，中位隨訪46月，5年的RFS為71%。由此可見，兒童AML使用半相合移植是完全可以達到與同胞全合移植相同的效果。
供體選擇 復發(fā)仍是研究的難點
由于我國目前多數(shù)家庭為獨生子女家庭，一般首選父親作為供者。若有年輕的兄弟姐妹可首選年輕的兄弟姐妹，但姐/妹與年長的父親相比哪一個更好尚需進一步研究。
供體選擇影響植入成敗
王昱教授總結(jié)了包括兒童在內(nèi)的血液腫瘤患者，提出半相合供者選擇的原則是年輕、男性、NIMA供者。半相合移植患兒尚需篩查供者特異性抗人類白細胞抗原抗體，常英軍教授認為若抗體極度升高，應考慮更換供者，否則可能會導致植入失敗或植入不良。
復發(fā)后CAT-T治療仍需研究
復發(fā)仍然是急性白血病患兒移植失敗的主要原因，微小殘留病(MRD）的檢測可以預測移植后的復發(fā)。一般來說，減/撤免疫抑制劑、干擾素的使用、淋巴細胞回輸（DLI）及二次移植均為移植后MRD陽性/復發(fā)患兒可考慮的選擇。
然而約1/3患者對DLI無反應，這部分患兒的預后更加惡劣。陳育紅教授對6例半相合移植后血液學復發(fā)、且對DLI無效的患者（包含1例兒童）進行供者來源的CAR-T治療，研究結(jié)果顯示，其中5例（83.3%）患者達到了MRD陰性的緩解，2例患者出現(xiàn)了Ⅱ度、1例患者出現(xiàn)了Ⅲ度aGVHD，這說明供者來源的CAR-T可用于治療半相合移植后復發(fā)的患者。其后筆者報道6例移植（4例半相合移植）后MRD陽性、且對DLI無效的患者（3例兒童）行供者來源CAR-T治療，其中5例（83.3%）獲得MRD陰性緩解，3例長期存活（未發(fā)表資料），說明供者來源CAR-T可以有效清除移植MRD。未來兒童急性白血病復發(fā)后處理是否可以將CAR-T治療作為首選仍需要進一步的研究。
小結(jié)
從1980年首次半相合移植失敗到目前半相合移植在全球廣泛應用已經(jīng)有30余年，兒童的半相合移植方興未艾。從已有的資料看，兒童半相合移植可以成功治療兒童急性淋巴細胞白血病及急性髓系白血病，取得了與同胞全合相似的療效，且基本解決了供者來源問題，這無疑是兒童移植技術上的一大進步。兒童半相合移植治療急性白血病的規(guī)律是否與成人患者完全一致，未來兒童半相合移植能否作為一個良好的細胞治療平臺都是亟待研究的課題。
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