目前已是新醫(yī)改執(zhí)行的第9年，在這9年里取得了一系列可喜的成績，但也同時存在一些問題。
如今進入改革的深水區(qū)，政府從控制醫(yī)療費用增長，方便群眾就醫(yī)上狠下功夫，出臺了一系列政策和措施，例如：建立醫(yī)聯(lián)體、實行分級診療、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。但這些政策的實施卻一直沒有達到既定目標、達到理想的效果，有些甚至流于形式。
為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？如何破解這些難題？筆者是一名基層衛(wèi)生工作者，是新醫(yī)改的直接落實和見證者，經(jīng)過反復思考和調(diào)研總結(jié)出了如下問題和破解方案。
基層出現(xiàn)的怪現(xiàn)象
1. 醫(yī)聯(lián)體形式松散
醫(yī)聯(lián)體推行松散，沒有形成緊密合作形式，基層醫(yī)療機構(gòu)成了上級醫(yī)院獲得病員的重要途徑；上級對下級醫(yī)療機構(gòu)的幫扶過于簡單，幫扶人員不能按照規(guī)定駐點幫扶；下派醫(yī)生不一定是基層需要的專業(yè)人員，派下來的醫(yī)生往往沒有事情干，浪費人力物力；巡回診療成了上級醫(yī)院打廣告拉病人搞宣傳的主要途徑等。
2. 只上傳無下轉(zhuǎn)的雙向轉(zhuǎn)診
雙向轉(zhuǎn)診，只有上轉(zhuǎn)沒有下轉(zhuǎn)。推行雙向轉(zhuǎn)診三年多來，我們向上轉(zhuǎn)診患者284例，上級下轉(zhuǎn)到我院患者僅僅2例。
3. 家庭醫(yī)生簽約不做實
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，只見簽約，沒有實質(zhì)性的服務(wù)，簽約服務(wù)內(nèi)容大多都是基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的內(nèi)容，就是不簽約，也要對這些人群提供該類服務(wù)，簽約實際意義不大。
簽約服務(wù)是新興的服務(wù)方式，推開和見到明顯效果需要一段時間的實踐和逐步完善，而簽約率卻被逐級政府層層加碼，失去科學性。
問題主要有六點
出現(xiàn)以上這些問題，究其原因有如下六點：
1、目前患者對就醫(yī)的需求要求很高，已不是過去只要能看病就可以，隨著人們物質(zhì)文化及生活水平的提高，患者開始追求他認為更高、更可靠、更安全、更舒適的醫(yī)院就醫(yī)。
2、地區(qū)醫(yī)療資源過剩，每個醫(yī)院的設(shè)備利用率、床位使用率均沒有達到飽和狀態(tài)，還存在“吃不飽、搶著吃”的現(xiàn)象。所以出現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)成為了上級醫(yī)院拉病員的重要渠道，巡回醫(yī)療成了上級醫(yī)療機構(gòu)打廣告宣傳自己的最可靠形式。
3、醫(yī)生的收入還是要靠診療量的多少來決定，每位醫(yī)生為了獲得更高的效益工資，都在努力的收治病人。
4、地區(qū)整體醫(yī)療水平不高，缺乏對疑難危重疾病的處置能力。很多疑難危重病人和短板科室病員向外流失量較大，這同樣增加患者治療的整體費用。
5、醫(yī)院的發(fā)展和日常開支靠業(yè)務(wù)收入來支撐，財政投入力度不夠，醫(yī)院要發(fā)展，只有鼓勵醫(yī)生多收治病員。
6、醫(yī)療機構(gòu)的人員缺乏。上級醫(yī)療機構(gòu)人員缺乏，不可能派出技術(shù)力量過硬的人員到基層定點幫扶，甚至不能達到基本派駐要求。下級醫(yī)療機構(gòu)人員缺乏就不可能有充足的人員力量來搞家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)。
這些問題不解決，醫(yī)聯(lián)體、分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)永遠不可能得到健康發(fā)展，取得理想的效果，單靠一些機械的考核指標（二級以上醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)增長率控制在10%以內(nèi)，基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)增長率要高于5%以上）是不可能實現(xiàn)的。
建議這么改
基層醫(yī)療機構(gòu)人員工資實行年薪制，地區(qū)醫(yī)療總費用實行包干制。
具體方法：基層的醫(yī)務(wù)工作者按照職稱給予年薪制，其責任就是保障一方群眾的身體健康。同時把醫(yī)保經(jīng)費按照一定水平全部下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，實行地區(qū)患者就醫(yī)醫(yī)療報銷費用包干制，由基層醫(yī)療機構(gòu)負責管理和支付。
如果不夠用醫(yī)療機構(gòu)貼補，在有結(jié)余的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以作為獎勵績效發(fā)放給醫(yī)療團隊。衛(wèi)計局負責醫(yī)療質(zhì)量的管理，醫(yī)保局負責資金的監(jiān)管和規(guī)范使用，統(tǒng)一制定報銷政策及報銷比例。
同時，醫(yī)院把轄區(qū)劃分成若干個片區(qū)，把醫(yī)務(wù)人員劃分成若干個服務(wù)團隊（相當于現(xiàn)在的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊）分片包干，這個片區(qū)的健康教育、預防保健、居民生活素養(yǎng)、慢病管理等管理得越好，生病的就越少，節(jié)約醫(yī)保資金就越多，年終績效就會越高。反之則扣。
如果確實轄區(qū)群眾生病了，服務(wù)團隊也會主動聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)生就近給予最合理的治療，杜絕了過度醫(yī)療，從而降低治療費用。
這樣，就充分發(fā)揮了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊、醫(yī)聯(lián)體、分級診療的作用，調(diào)動了他們的積極性，工作切切實實落到實處?；鶎俞t(yī)務(wù)人員會主動加大宣傳和健康教育力度，提高居民生活素養(yǎng)，對轄區(qū)內(nèi)的慢性病人會重點進行管理，降低發(fā)病率和致死致殘率，提高生活質(zhì)量。
國家也不用再對基本共公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行每年績效考核，如：血糖控制率、血壓控制率、各類重點人群的管理率?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)會主動做好這些事情，來降低發(fā)病率，降低轄區(qū)醫(yī)療費用，從而達到控制醫(yī)療費用過快增長，方便群眾就醫(yī)。真正做到小病不出村，大病在基層，危重疾病在三級醫(yī)療機構(gòu)的理想局面。
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