此前，動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)健康險(xiǎn)創(chuàng)新賽道進(jìn)行了系統(tǒng)剖析。在《萬字長(zhǎng)文解讀健康險(xiǎn)創(chuàng)新賽道，獨(dú)角獸將從這幾個(gè)方向涌現(xiàn)》文章中，我們盤點(diǎn)了創(chuàng)新型健康險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)渠道/平臺(tái)、第三方服務(wù)、醫(yī)保支付創(chuàng)新公司等，歸納了健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新的大致輪廓。

       為進(jìn)一步“讀懂”健康險(xiǎn)創(chuàng)新賽道，我們還將繼續(xù)深入解讀各個(gè)細(xì)分領(lǐng)域的具體情況。本篇文章聚焦于健康險(xiǎn)第三方服務(wù)（TPA），將從TPA傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式、創(chuàng)新路徑演進(jìn)、對(duì)健康險(xiǎn)發(fā)展促進(jìn)作用等角度論述。

       為何細(xì)分方向解讀第一篇選擇在TPA領(lǐng)域，有以下原因：其一是健康險(xiǎn)TPA業(yè)務(wù)相對(duì)成熟，有成熟的產(chǎn)品/服務(wù)模式及公司案例；其二是健康險(xiǎn)TPA尚處于不斷發(fā)展之中，無論是業(yè)務(wù)內(nèi)涵還是商業(yè)模式都有新的內(nèi)容可講；其三是隨著健康險(xiǎn)規(guī)模做大，TPA將首先分享紅利，這對(duì)于創(chuàng)投人群而言，有布局方向指導(dǎo)意義。

       按照我們的習(xí)慣，全文內(nèi)容概覽如下：

TPA業(yè)務(wù)概要，健康險(xiǎn)公司外包的“臟活”、“累活”；

TPA頭部企業(yè)盤點(diǎn)，MSH、商保通等如何發(fā)展；

保險(xiǎn)+服務(wù)協(xié)同，從費(fèi)用報(bào)銷型向管理式醫(yī)療邁進(jìn)；

從TPA到全流程創(chuàng)新，分食健康險(xiǎn)萬億藍(lán)海市場(chǎng)紅利。

TPA業(yè)務(wù)概要，健康險(xiǎn)公司外包的“臟活”、“累活”

       按照通用定義，健康險(xiǎn)第三方服務(wù)公司一般稱為TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡(jiǎn)稱，指醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司。是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)，向健康險(xiǎn)公司、或者經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)的公司，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)等。

       北京金融街保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司總經(jīng)理顧兵在保險(xiǎn)行業(yè)有三十多年經(jīng)驗(yàn)，他告訴動(dòng)脈網(wǎng)，傳統(tǒng)TPA實(shí)際上做的是健康保險(xiǎn)公司外包出來的“臟活”、“累活”，主要職能包括貼票報(bào)銷，數(shù)據(jù)治理，控費(fèi)管理以及在保額允許的范圍內(nèi)向保險(xiǎn)公司提供治療建議方案和賠付建議方案服務(wù)等。

       傳統(tǒng)健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過程中，存在信息不對(duì)稱、專業(yè)化程度低、賠付率高、盈利能力低等問題。TPA以獨(dú)立的身份參與到健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，能夠有效地解決這些問題。對(duì)健康險(xiǎn)公司而言，TPA幫助其進(jìn)行投保、核保、理賠過程中的信息搜集和處理工作，提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力；對(duì)被保險(xiǎn)人而言，TPA幫助其更好地理解保險(xiǎn)條款和權(quán)利義務(wù)，真實(shí)客觀地填寫投保核賠資料，減少虛報(bào)、瞞報(bào)、騙保等情況的發(fā)生。

       顧兵指出，因?yàn)門PA的客戶是保險(xiǎn)公司、大型商業(yè)公司而不是普通投保人，所以TPA的利益傾向是保險(xiǎn)公司，目的是提高保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)效率、降低成本。醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化雖然能夠提升被保險(xiǎn)人的就醫(yī)體驗(yàn)，但是需要額外的成本，在保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化、價(jià)格戰(zhàn)的情況下，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，高端醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)，更像是錦上添花，需要被保險(xiǎn)人養(yǎng)成為優(yōu)質(zhì)服務(wù)付費(fèi)的意識(shí)。

       在TPA公司分類上，明德（Milliman）精算咨詢公司合伙人兼精算顧問蔣冠軍對(duì)動(dòng)脈網(wǎng)表示，可以按照服務(wù)對(duì)象對(duì)TPA公司進(jìn)行分類，主要有三種類型：服務(wù)于支付方（醫(yī)保、商保、個(gè)人），服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)提供方以及提升個(gè)人就醫(yī)體驗(yàn)的TPA。

       目前TPA公司多是服務(wù)于支付方，因?yàn)槠淠苤苯舆M(jìn)行支付，有完整的盈利模式。主要業(yè)務(wù)方面，還是包括產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、理賠賦能、患者服務(wù)、慢病管理等，例如針對(duì)糖尿病患者開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品，診斷病歷的電子化、處方識(shí)別，患者需求方面則是導(dǎo)醫(yī)、預(yù)約、咨詢等。

       “針對(duì)不同群體進(jìn)行分流，提供不同的產(chǎn)品，比如糖尿病帶病保險(xiǎn)，并發(fā)癥手術(shù)險(xiǎn)；慢性病管理、藥物依從性等方面也是TPA公司的業(yè)務(wù)，這方面國(guó)外的公司做得較好，比如美國(guó)TPA公司發(fā)現(xiàn)很多患者因?yàn)榻煌▎栴}不能按時(shí)完成治療計(jì)劃，還會(huì)安排交通服務(wù)，國(guó)內(nèi)公司目前則沒有做到這么細(xì)致。”蔣冠軍表示。

       國(guó)內(nèi)TPA業(yè)務(wù)還停留在較為初級(jí)階段，與健康險(xiǎn)行業(yè)本身規(guī)模較小不無關(guān)系，世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)中醫(yī)保支出占比超過60%，個(gè)人自付比例在35%左右，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療支出占比不到5%。雖然健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模近年發(fā)展迅速，但是相比覆蓋95%以上人口的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，無論是行業(yè)規(guī)模還是話語(yǔ)權(quán)都有很大的提升空間。

       “總體而言，國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)TPA業(yè)務(wù)發(fā)展得不是特別好，相較于美國(guó)成熟市場(chǎng)還有一定的差距。美國(guó)的大型商業(yè)健康險(xiǎn)公司都有專門做醫(yī)療管理的團(tuán)隊(duì)，可以理解為內(nèi)部的TPA，外部的TPA也發(fā)展地很好，既相互獨(dú)立，又可以融合在一起。從產(chǎn)品創(chuàng)新、主動(dòng)健康管理等角度看，國(guó)內(nèi)TPA還有進(jìn)步空間。”璞信健康科技公司執(zhí)行合伙人王廣英也表示。

       TPA頭部企業(yè)盤點(diǎn)，MSH、商保通等如何發(fā)展

       前述我們提到，TPA服務(wù)公司的出現(xiàn)源于健康險(xiǎn)行業(yè)的“痛點(diǎn)”。首先，目前主導(dǎo)國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的多為壽險(xiǎn)公司，在險(xiǎn)種上又以重疾險(xiǎn)占比較大，醫(yī)療險(xiǎn)雖然發(fā)展較快，但相對(duì)規(guī)模較小，所以醫(yī)療險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)在保險(xiǎn)公司內(nèi)部話語(yǔ)權(quán)比較小。

       在這樣的情況下，壽險(xiǎn)公司在內(nèi)部分配資源方面有所側(cè)重，不會(huì)大規(guī)模配置醫(yī)療運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，無法專業(yè)化運(yùn)營(yíng)。其次，由于健康險(xiǎn)占總體社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出還比較小，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏掌控能力，導(dǎo)致商保公司無法建立起優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及進(jìn)行有效地醫(yī)療費(fèi)用控制和干預(yù)。

       這就為第三方服務(wù)公司的出現(xiàn)和發(fā)展提供了土壤，第三方服務(wù)公司對(duì)于健康險(xiǎn)公司的意義就是業(yè)務(wù)分拆和外包，比如最基礎(chǔ)部分的IT系統(tǒng)規(guī)劃與實(shí)施，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段的市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)支持，產(chǎn)品和渠道管理，客戶關(guān)系維護(hù)；核保、核賠兩核業(yè)務(wù)，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的搭建，快賠直賠體系建立；以及日常健康咨詢需求應(yīng)答、健康管理等。

       在健康險(xiǎn)TPA這個(gè)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)公司基本上都是2012年之后發(fā)展起來的，這與健康險(xiǎn)行業(yè)整體規(guī)模變化不無關(guān)系。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2012年國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)年復(fù)合增長(zhǎng)率（CAGR）達(dá)到35.95%。2018年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5448.13億元，同比增長(zhǎng)24.12%，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付1744.34億元，同比增長(zhǎng)34.72%。只有在一個(gè)快速擴(kuò)大的市場(chǎng)，才會(huì)出現(xiàn)大規(guī)模創(chuàng)新的機(jī)會(huì)。

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