免疫療法革新了癌癥治療，尤其是靶向PD-1和PD-L1的療法已經(jīng)成為多種癌癥的標準療法。但只有約20%-30%的患者對免疫檢查點抑制劑有反應，通過生物標志物識別、選擇合適的患者，是進一步提高療效的重點研究方向之一。
最近，在NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡）2019年年會上，來自約翰霍普金斯的腫瘤學家Jarushka Naidoo教授回顧并探討了熱門的生物標志物應用。
癌癥免疫治療的三類生物標志物
目前，癌癥免疫治療方面有三大類生物標志物。第一類屬于反映腫瘤炎癥狀態(tài)的生物標志物，比如PD-L1水平。第二類生物標志物揭示了腫瘤的免疫原性，也就是引發(fā)免疫反應的可能性，例如腫瘤突變負荷（TMB）。第三類針對腫瘤本身以外的宿主環(huán)境，比如微生物組，也可能與患者對免疫療法的反應程度有關。（相關閱讀：癌癥免疫療法效果增4倍，竟和這個日常因素有關？）
近年來，有關免疫療法生物標志物的研究眾多。然而，Naidoo教授表示，“在腫瘤診治和相關檢測的臨床實踐中，目前被廣泛應用的只有PD-L1，但只通過PD-L1水平來篩選患者也會帶來關鍵限制，比如腫瘤組織樣本的不同位置可能造成不同結(jié)果。”
NCCN推薦哪些指標？
在針對目前美國FDA已批準的癌癥免疫療法的眾多生物標志物中，Naidoo教授回顧了NCCN的部分推薦。
無法使用順鉑治療的膀胱癌：如接受atezolizumab（Tecentriq）治療，使用PD-L1免疫組化（IHC）指標，PD-L1陽性腫瘤浸潤細胞需> 5%。如接受pembrolizumab（Keytruda）治療，使用PD-L1表達水平的陽性聯(lián)合分數(shù)（CPS），即免疫細胞、腫瘤細胞等符合要求的陽性染色細胞相對腫瘤細胞的百分比，CPS評分需> 10%。
晚期非小細胞肺癌（NSCLC）：如果患者的EGFR/ALK狀態(tài)未知，各治療階段所需的PD-L1水平不同。對于一線使用pembrolizumab，PD-L1 IHC評分需>50%。對于二線使用pembrolizumab，PD-L1 IHC評分需>1%。
Naidoo教授還補充：“在化療聯(lián)合免疫療法的新時代，這些臨界值及其和治療效果的相關性仍然值得商榷。”（相關閱讀：keytruda有望單藥一線治療NSCLC，無論PD-L1表達水平高低都可改善總生存）
腎細胞癌和轉(zhuǎn)移性黑素瘤：由于目前的生物標志物尚不能預測治療反應，NCCN認為無需檢測患者的PD-L1水平，所有符合適應癥的患者都可接受免疫檢查點抑制劑治療。
結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌：如使用相關的癌癥免疫療法，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和DNA錯配修復（MMR）檢測是必需的。Naidoo教授指出，“這是除PD-L1之外唯一獲得認可的生物標志物。”
基于最新證據(jù)，NCCN指南中對免疫療法生物標志物檢測的推薦也會快速更新。
腫瘤突變負荷（TMB）有效嗎？
簡單來說，腫瘤突變負荷就是腫瘤細胞攜帶的DNA突變數(shù)量。非同義突變越多，腫瘤細胞產(chǎn)生的異常蛋白越多。不難理解，腫瘤突變負荷越高，產(chǎn)生的新抗原也越多，更可能激活免疫系統(tǒng)對腫瘤的識別。
在NCCN最新的非小細胞肺癌指南中，雖然腫瘤突變負荷已被列入患者接受免疫治療的推薦檢測方法，但NCCN同時指出，這一指標是“可能有效，而且檢測標準缺乏共識。”
NCCN指南中對TMB的推薦（圖片來源：參考資料[3]）
今年初，發(fā)表在《Nature Genetics》的一項大型研究同樣表明，在多種癌癥中，腫瘤突變負荷有望用于免疫治療的效果預測。但在不同類型的癌癥中，突變負荷“高”的數(shù)字定義各有不同。
在Naidoo教授看來，TMB是臨床研究中最前沿的生物標志物，但目前尚未完全達到實用性。“TMB正如PD-L1幾年前的處境，還需要更多的研究工作來確定可實際應用的、合適的臨界值。”
展望
目前還有數(shù)十種其他生物標志物正在進行研究，對于不同疾病、不同治療階段都可能涉及不同的生物標志物。
談到迫切需要生物標志物來指導治療決策的領域或療法，Naidoo教授認為，生物標志物不僅有助于檢查點抑制劑單藥治療的患者選擇，隨著免疫組合療法的興起，無論是兩種或更多免疫療法的組合，還是免疫療法與化療的組合，有些癌癥可能對組合療法反應更好，篩選出這部分患者也很有意義。此外，在一些罕見癌癥領域，生物標志物檢測仍處于起步階段。
Naidoo教授還提到，使用生物標志物的組合來預測療效似乎是不可避免的趨勢，問題在于如何組合它們，并找到最有益患者的檢測技術。而且，當生物標志物檢測被更多推廣、更多應用之后，患者也將更能負擔得起這種檢測。
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