自從20世紀(jì)90年代以來(lái)，全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)幾有起落，但政府醫(yī)保的擴(kuò)容卻成為全球的現(xiàn)象。政府醫(yī)保的擴(kuò)張一方面受到經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)強(qiáng)勁所帶來(lái)的對(duì)弱勢(shì)群體的普惠性，更重要的是老齡化帶來(lái)的參保人群的結(jié)構(gòu)性改變。隨著新生人口的下降和退休人群的上升，醫(yī)保需要承擔(dān)的支出壓力越來(lái)越大，但繳費(fèi)的總?cè)藬?shù)卻在下降，這就需要盡量擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋人群，從而將整個(gè)資金池做大。
另外一方面，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，不同地區(qū)的醫(yī)保收支差距日漸擴(kuò)大，這迫使醫(yī)保提高統(tǒng)籌層次，以避免部分地區(qū)出現(xiàn)虧空。雖然在這一過(guò)程中，財(cái)政補(bǔ)貼的力度將加大，但也意味著將較為年輕的人口吸引進(jìn)來(lái)，從而保證醫(yī)保的可持續(xù)性。
隨著政府醫(yī)保的擴(kuò)大，其對(duì)市場(chǎng)的影響力也在日漸增強(qiáng)，特別是對(duì)服務(wù)方和產(chǎn)品的控制力度將加強(qiáng)，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)大規(guī)模的變革。
首先，在對(duì)整體醫(yī)療市場(chǎng)改革的切入點(diǎn)集中在支付方的整合上。無(wú)論是美國(guó)這樣的商保為主的國(guó)家，還是德國(guó)和日本這樣的地區(qū)性或行業(yè)性的社會(huì)保險(xiǎn)為主的市場(chǎng)，支付方內(nèi)部的整合都在加速。在市場(chǎng)化的美國(guó)，行業(yè)集中度越來(lái)越高，商業(yè)健康險(xiǎn)最后集中整合在五大保險(xiǎn)公司手中。而隨著地區(qū)和行業(yè)差異越來(lái)越明顯，德國(guó)和日本等國(guó)家的醫(yī)保最后都?xì)w并到全國(guó)的層面進(jìn)行統(tǒng)籌，以平衡地區(qū)差異帶來(lái)的支付能力差異。中國(guó)市場(chǎng)也概莫能外，隨著新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的支付壓力越來(lái)越大，將其與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就成為現(xiàn)實(shí)的選擇。
隨著支付方的整合加大，其對(duì)服務(wù)和產(chǎn)品的談判能力得到增強(qiáng)，這是醫(yī)療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過(guò)自身的體量來(lái)要求市場(chǎng)完全按照自身的規(guī)則改革，在擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續(xù)性，也可以保證給市場(chǎng)注入持續(xù)改革的動(dòng)力。
其次，支付方在獲得話語(yǔ)權(quán)之后往往首先對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。從各國(guó)實(shí)踐來(lái)看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)，以及一部分復(fù)雜項(xiàng)目或不可量化的服務(wù)繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)較為容易，但不強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)更多的是依靠點(diǎn)數(shù)法來(lái)對(duì)門(mén)診進(jìn)行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費(fèi)普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫(yī)療開(kāi)支。大部分以政府醫(yī)保為主的地區(qū)都實(shí)行總額預(yù)付，這有效的避免了服務(wù)方規(guī)避混合支付模式，比如讓病人反復(fù)住院等手段得到了有效的遏制。
但是，在中國(guó)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革首先集中在藥價(jià)，這是因?yàn)橹袊?guó)藥品開(kāi)支占到整體開(kāi)支的將近50%，要調(diào)整醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)就必須改變藥品開(kāi)支占主導(dǎo)的地位。中國(guó)對(duì)藥價(jià)的改革主要通過(guò)以量換價(jià)來(lái)實(shí)施，以招標(biāo)和談判的形式通過(guò)給予一定的采購(gòu)量向藥企要求藥價(jià)的下降。從東亞其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，未來(lái)階梯式降價(jià)不可避免，每年根據(jù)用量來(lái)調(diào)整入圍產(chǎn)品的價(jià)格將導(dǎo)致醫(yī)保支付價(jià)持續(xù)走低，最后推動(dòng)藥品總開(kāi)支的持續(xù)下降，有助于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
再次，醫(yī)保精細(xì)化管理能力提升。無(wú)論是點(diǎn)數(shù)法，DRG還是按人頭付費(fèi)，這都需要精細(xì)化管理工具的輔助，這有助于醫(yī)保從原先的粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。不過(guò)，在中國(guó)進(jìn)行精細(xì)化管理仍然面臨幾個(gè)挑戰(zhàn)。第一，醫(yī)療數(shù)據(jù)的分享還比較困難，尤其是高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)目前大都還處于孤島狀態(tài)，這對(duì)控費(fèi)工具的完善帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。第二，精細(xì)化管理工具的使用需要醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具備一定競(jìng)爭(zhēng)性，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，難以發(fā)揮出管理工具的效果。第三，在對(duì)藥價(jià)管理上，精細(xì)化管理工具還相對(duì)欠缺，如何根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)開(kāi)發(fā)出符合中國(guó)市場(chǎng)的價(jià)格模型將有助于藥品市場(chǎng)整體結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
總體來(lái)看，隨著老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致治療成本上升和經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動(dòng)支付能力增強(qiáng)，醫(yī)保壓力進(jìn)一步提升，這迫使其增加覆蓋面并提升統(tǒng)籌層次，推動(dòng)了自身對(duì)市場(chǎng)的影響力。隨著醫(yī)保話語(yǔ)權(quán)的提升，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)將發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變革，這一變革帶來(lái)的不是簡(jiǎn)單的控費(fèi)，而是在支付模式的改變下，醫(yī)療服務(wù)和藥品原有的發(fā)展模式被逐步改變。
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