惡性腫瘤的治療方法越來越多，手術(shù)、放療、化療、靶向治療以及目前如火如荼的免疫治療。每一種治療方法都有著各自的療效空間，也有各自不同的毒副反應(yīng)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根基是循證醫(yī)學(xué)，所有診斷、治療的依據(jù)都來自于臨床試驗(yàn)，尤其是大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)本身只是眾多信息的匯集點(diǎn)和發(fā)散點(diǎn)，已經(jīng)不能僅僅憑借經(jīng)驗(yàn)來治療癌癥，理論上的猜測、憑空的臆想都不是腫瘤治療的手段。
理論上講，各種方法之間治療機(jī)制是不一樣的，方法與方法之間存在協(xié)同作用，適當(dāng)疊加有益于提高治療效果。然而在Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌上并非是1+1=2，而是1+1=1，甚至有時(shí)還出現(xiàn)了兩種治療疊加后患者的生存時(shí)間反而縮短的現(xiàn)象，也就是1+1＜1。
那么為什么在其他疾病上屢試不爽的聯(lián)合治療在Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌這兒會(huì)有這么尷尬的現(xiàn)象呢？
非小細(xì)胞肺癌是異質(zhì)性非常強(qiáng)的一組疾病，我們可以從這個(gè)“非”字上就可初見端倪，非字代表排除，非小細(xì)胞肺癌的定義本身就是個(gè)排除性的概念，是指除了小細(xì)胞肺癌之外其他的肺癌。首先只能肯定這組疾病是肺癌，病理科醫(yī)生根據(jù)顯微鏡下看到的腫瘤細(xì)胞個(gè)頭大小將其分為“小細(xì)胞肺癌”和“非小細(xì)胞肺癌”，非小細(xì)胞肺癌又包括肺腺癌、肺鱗癌、大細(xì)胞肺癌以及其他，它“不是一個(gè)癌在戰(zhàn)斗”。
其次，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的影像學(xué)以及病理檢查結(jié)果將肺癌進(jìn)行肺部原發(fā)病灶、周圍淋巴結(jié)情況以及遠(yuǎn)處器官的分期，數(shù)字越大病期越晚。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌包括了從T3N1M0至T4N3M0的13種期別，Ⅲ期肺癌涵蓋的病期比Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅳ期對(duì)應(yīng)期別數(shù)的總和還多。
再次，本世紀(jì)基因檢測和靶向藥物的應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌上進(jìn)展迅猛，存在人表皮生長因子受體(EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(ALK)突變的肺癌患者有了靶向特效藥物，又使得這一疾病分為基因突變型和野生型。
根據(jù)排列組合的計(jì)算方法，粗略估計(jì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌總共涵蓋了208種疾病！
Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，除非選擇的治療手段對(duì)每一種情況下的疾病均有作用，才會(huì)出現(xiàn)聯(lián)合治療后效果“1+1＞2”的情況，而出現(xiàn)這樣情況的幾率可能不到5%。過往隨機(jī)臨床試驗(yàn)的失敗也在提醒我們，這樣的成功幾乎是“觸不可及”的。在其他癌種上有效的治療模式例如誘導(dǎo)化療 同步放化療、同步放化療 鞏固化療、更有效的化療方案以及更高的放射劑量都在這組疾病上紛紛折戟沉沙。
假如二十年前有一個(gè)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者為了尋求更好的治療效果，坐著時(shí)間機(jī)器穿越到十年后的2017年之前，他會(huì)失望地發(fā)現(xiàn)他“白穿越”了。
2017年，PACIFIC研究，這個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究橫空出世，猶如一道閃電撕開了這片黑暗，給處于迷茫中的Ⅲ期肺癌照亮了前路。
這一大型研究使用的是同步放化療之后序貫免疫靶向藥Durvalumab（簡稱“I”藥）的治療模式，理論上講放療可以上調(diào)整向免疫效應(yīng)因子(例如CD45， CD4， CD8， MHC-II， 巨噬細(xì)胞)且下調(diào)免疫抑制因子的轉(zhuǎn)錄(例如TGF-β， STAT-3)從而提高免疫治療的效果，放療也可以通過破壞基質(zhì)，使腫瘤周圍的免疫環(huán)境和血管發(fā)生改變，從而影響腫瘤微環(huán)境。
理論說的再好都只是紙上談兵，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)才是檢驗(yàn)藥物有效與否的唯一途徑。
事實(shí)證明一切！
PACIFIC研究共入組了713例Ⅲ期不可切除非小細(xì)胞肺癌患者，進(jìn)行2∶1的隨機(jī)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同步放化療后使用“I”藥的患者的疾病控制時(shí)間達(dá)到了歷史性的17.2個(gè)月，是對(duì)照組的3倍有余，最新的結(jié)果表明這一治療模式下的患者3年總生存率達(dá)到了驚人的57%！
“I”藥是第一個(gè)在Ⅲ期不可切除NSCLC同步放化療后維持治療取得陽性結(jié)果的藥物！
前文提到Ⅲ期肺癌是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，一個(gè)藥物要在這組疾病證明有效，必須對(duì)每一個(gè)亞組均有效，PACIFIC研究的亞組分析也顯示了這樣的結(jié)果。無論Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者的年齡、性別、種族、病理類型、分期、PD-L1表達(dá)情況以及吸煙狀態(tài)，均可以從“I”藥中獲益良多。
正是由于這一隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，美國及歐洲的指南迅速對(duì)各國的肺癌治療指南進(jìn)行更改，強(qiáng)烈推薦在Ⅲ期不可切除非小細(xì)胞肺癌根治性放化療后聯(lián)合Durvalumab(簡稱“I”藥)鞏固治療的“PACIFIC”模式。
“1+1＞2”，從理論走向臨床實(shí)踐，Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的今天正在慢慢被改寫，假如再有人穿越到現(xiàn)在，我們可以非常有經(jīng)驗(yàn)地向他推薦放療聯(lián)合免疫治療，非常自信地告訴他“你的疾病控制時(shí)間可以延長3倍左右”，也非常樂觀地告訴他“你有近六成機(jī)會(huì)能看到2022年的卡塔爾世界杯”，無論他是男是女，無論他是老是少，也無論他吸煙與否！
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