國民缺乏疾病預防意識。

       這是東南大學中大醫(yī)院孫子林教授在20年的就醫(yī)過程中的感悟。作為一名資深的內分泌科醫(yī)生，他經(jīng)手的患者難以計數(shù)，但其中的三次經(jīng)歷他始終印象深刻。

       “十幾年前，我們醫(yī)院來了一個農(nóng)村小女孩，被確診為I型糖尿病，因為家庭經(jīng)濟原因，患者來的時候病癥已經(jīng)很嚴重了。而過去重男輕女的觀念，導致家屬對于這個女孩的治療也不積極，最后的結果，我感到非常遺憾。”

       “第二個是前幾年遇到的一個IT行業(yè)創(chuàng)業(yè)者，這個人很有錢，不存在經(jīng)濟上的問題。他患的是II型糖尿病，但在前來就診時，糖尿病已經(jīng)引發(fā)糖網(wǎng)病變、腎功能不全。問其究竟，無非就是事業(yè)太忙、生活無規(guī)律、小的癥狀都忍著，直到實在扛不住才來看，這時已經(jīng)晚了。”

       “前段時間，某高校一位工科院長來我這里就診，也讓我非常感概。這個群體從不缺少知識，相反，他們是知識的載體、科學的推動者，但是他們關于疾病預防的認知，也幾乎為零。”

       篩防需先行

       三個案例反應了一個不同人群、不同階層之中對于糖尿病預防、乃至疾病預防認知缺乏的現(xiàn)狀。事實上，疾病如果能夠及時早篩早治，不僅對于患者個人的經(jīng)濟負擔與國家的醫(yī)保負擔均有極大的減負作用，還可以防止疾病給個人帶來的生理上不可逆現(xiàn)象的發(fā)生，如糖網(wǎng)病引發(fā)的視力下降、甚至失明。

       事實上，早在2016年10月28日，國家衛(wèi)生計生委便制定了《“十三五”全國眼健康規(guī)劃（2016-2020年）》，就將保障國民視力健康納入整體規(guī)劃。

       從數(shù)據(jù)來看，眼底篩查可使糖網(wǎng)嚴重失明風險降低94.4%。

       但是，據(jù)衛(wèi)計委2016年統(tǒng)計，我國目前只有3.2萬名眼科醫(yī)生，其中從事眼底醫(yī)療服務和研究的醫(yī)生約800-1000人，相對于1億多的糖尿病患者來說，眼科醫(yī)生嚴重不足，這是導致我國糖網(wǎng)病篩查率非常低的重要原因。

       孫子林教授表示，眼科醫(yī)生的缺失是一方面，另一方面，糖網(wǎng)防治中需要眼科醫(yī)生和內分泌科醫(yī)生的共同配合，但是，在實際醫(yī)療場景中，鮮少有醫(yī)生能有意識、有時間、有能力去進行糖網(wǎng)篩查。“我可以理解患者沒有糖網(wǎng)防治意識，但很長一段時間以來，很多醫(yī)院、醫(yī)生也沒有，我們需要糾正這一思維。”

       痛點之下，糖網(wǎng)篩防工作卻刻不容緩。實際上，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病進一步發(fā)展所引發(fā)的病變，它的防治意義不僅僅在于預防眼部疾病發(fā)生，而在于糖尿病并發(fā)癥防治。

       因此，把它融入到內分泌科糖尿病治療中去，作為糖尿病醫(yī)療觀察的一個基本指標，而不是單純的從眼病的角度來看待，這是目前最行之有效的方式。

       糖網(wǎng)篩防意識的推進是一個自上而下的過程，首先要有醫(yī)生推動，才可能有居民的聯(lián)動。所以，第一步是找到牽引力的著力點。

       2016年6月，“中國糖網(wǎng)篩防工程”順勢在北京誕生。該工程以提升醫(yī)院、醫(yī)生、患者糖網(wǎng)篩查意識；進行糖網(wǎng)篩查；控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率三點為核心目標，重塑了“網(wǎng)”的定義，并借助糖網(wǎng)篩防對糖尿病及其并發(fā)癥進行預防。

       這一工程由由中國微循環(huán)學會和全國防盲技術指導組主辦，中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會承辦，北京上工醫(yī)信科技有限公司提供人工智能技術支持，旨在“提高糖網(wǎng)病篩查率，避免糖尿病人失明”，孫子林教授是此項工程的牽頭人。

       糖網(wǎng)篩防工程：人工智能有效助力醫(yī)療

       截至2019年6月，中國糖網(wǎng)篩防工程已經(jīng)在全國28個省市，400余家醫(yī)療機構內完成了68萬例糖網(wǎng)的篩查，而這68萬例篩查均通過人工智能技術進行輔助支持。

       對于人工智能技術在本次工程中的應用，孫子林教授非常滿意：“在我們的篩防工程中，人工智能技術的準確率達到了89%。在實戰(zhàn)之中，這已經(jīng)是一個非常高的數(shù)字。”

       更為重要的是這項技術提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生站等基層機構的診療能力，患者不愿意前往基層的重要原因是對于基層診療水平的不信任，而AI正切此痛點。

       實際上，眼部疾病與人工智能技術有著天然的契合點，這是因為眼底照片的拍攝更為便捷、更具普適性、更能大規(guī)模推廣，這給予了人工智能公司更多的數(shù)據(jù)以完善其算法的智能性。

       不僅如此，國家政策也給了為AI企業(yè)發(fā)展指明的方向，過去當國家重點抓青光眼診治時，針對青光眼的產(chǎn)品便多了很多，而當糖尿病慢病管理進入國家戰(zhàn)略時，糖網(wǎng)病變自然也成為了AI產(chǎn)品發(fā)展的重點

       對于中國糖網(wǎng)篩防工程現(xiàn)階段而言，人工智能主要承擔醫(yī)生助手的職責，大幅提升基層篩防示范單位、糖網(wǎng)篩防工作站等基層機構的篩防水平。

       除了識別眼底照片的性態(tài)之外，人工智能技術還有望助力糖網(wǎng)防治從現(xiàn)在的篩防轉向未來的預防。人工智能影像企業(yè)可以賦能于整個數(shù)據(jù)處理的過程，通個技術的不斷完善，助力醫(yī)療機構構建合理的疾病模型，對疾病的預防起到指導性作用。

       從數(shù)據(jù)的利用來看，人工智能企業(yè)一方面可以通過數(shù)據(jù)優(yōu)化已有的算法，提升其準確性、敏感性、魯棒性；其次，大量的數(shù)據(jù)收集對于醫(yī)生深入探索糖尿病及其并發(fā)癥之間的深層次聯(lián)系有指導意義；再次，在醫(yī)療資源缺失的當下，通過區(qū)間數(shù)據(jù)收集為糖尿病患者提供彈性健康管理建議可能優(yōu)于過去的定期隨訪；而從宏觀角度上看，區(qū)域疾病防控也需要這樣的大數(shù)據(jù)分析。

       如何將患者留在基層？信賴問題仍等待解決

       在實際操作之中，工程將助力糖網(wǎng)篩防的機構分為四級。孫子林教授表示，從中國糖網(wǎng)篩防工程的篩查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段主要篩查人群集中于一級機構與二級機構，即省級三甲醫(yī)院對應的篩防示范中心與地市級三甲醫(yī)院對應的篩防中心。

       截止6月下旬數(shù)據(jù)顯示，參與中國糖網(wǎng)篩防工程的三甲醫(yī)院約占整個工程的40%，但是篩查糖網(wǎng)患者數(shù)量達51萬人次，占篩查總量的75%。

       從現(xiàn)狀來看，中國糖網(wǎng)篩防工程糖網(wǎng)篩查工作站雖已初具規(guī)模，但患者還是將更多的信賴給予了各大三甲醫(yī)院。

       這其中的核心是依舊是信任問題：如何把患者留在基層，發(fā)揮糖網(wǎng)篩查工作站的價值？

       2017年3月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術方案》，希望通過分級診療制度的實施，做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，降低群眾的疾病負擔。但在實際之中，這一方案的落地還需要醫(yī)院和患者共同為之努力。

       從家庭醫(yī)生這一群體可以窺知一二：作為居民社區(qū)健康的管理者，許多家庭醫(yī)生在患者慢病管理中沒有發(fā)揮出理想的作用，空有簽約卻鮮有管理。

       首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學教授顧湲告訴動脈網(wǎng)：“醫(yī)保首先要承認基層，而不是讓患者大醫(yī)院看病，拿著處方回來在社區(qū)買藥——社區(qū)真正的作用是作為守門員。”

       那么激勵問題便成了核心。“現(xiàn)在的家庭醫(yī)生不愿意開檢查單，檢查與醫(yī)保不掛鉤，大家都沒好處，但有效的檢查可以提前得知患者的癥狀，并節(jié)省大量醫(yī)療費用。所以，醫(yī)保是問題的關鍵，如果能改為按人頭預付，給定管理金額，早期診斷、早期康復都會有所改觀。”顧湲表示。

       糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機制，同時，與患者建立良好的信任關系是工作站發(fā)揮其作用的另一關鍵。

       北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩總結得恰當：“全科醫(yī)學核心連續(xù)性，你得想方設法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務就會產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務，這樣就會產(chǎn)生一系列良好的健康結果。”而這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

       案例特寫：邁皋橋

       對于上述提到的問題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來帶一些啟發(fā)。

       至2019年6月，這個位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12.9萬居民，它的糖尿病?？瞥闪⒂?016年3月，目前專科工作人員29人，中高級職稱14人，?？茍F隊采取“多師共管”，包括?？漆t(yī)師、專職健教護士、康復師、營養(yǎng)師、健康管理師等專業(yè)人員。

       數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)?？崎T診就診達到6萬多人次，2018年1-8月份專科門診量與去年同期相比增幅達67%，?？七\營收入由2016年的100余萬上升到2018年的700余萬，增幅達193%。

       邁皋橋社區(qū)的獨到之處在于其“兩合三性”的管理目標，兩合是指醫(yī)患融合、防教結合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

       為了加強與患者之間的聯(lián)系，加強患者對自己的認識與對治療的參與感，治療過程中的診療方案及生活方式干預計劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團隊共同討論制訂。這一模式下，患者會產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個人的事，患者將會把更多的精力置于健康管理。

       此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個糖友微信群；開展鼓勵患者鍛煉的“邁動糖盟”俱樂部；實行會員制積分管理等，讓患者簽約時的參與感在管理時期繼續(xù)蔓延。

       在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對已簽約管理的糖尿病患者每年進行一次相關并發(fā)癥檢查，達到早期發(fā)現(xiàn)并干預的目的。而糖尿病足篩、震動感覺閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強化治療等專科特色技術項目能夠從多個方面獲取患者的糖尿病狀況。

       作為一個現(xiàn)代化防治結合的新型社區(qū)，患者可通過邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺在線簽約專屬健康管理師和專科醫(yī)師團隊，在線管理病情。此外，該平臺還能提供三級醫(yī)院專家和患者在線診療和咨詢服務。

       糖網(wǎng)篩防的未來在基層

       “在工程創(chuàng)立之初，我們的目標是三年篩查10萬人次；但是現(xiàn)在兩年的時間能篩查到近70萬人次，這個數(shù)字對于人口來說不算多，卻不失為一個良好的開始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

       “如今漣漪效應始現(xiàn)，中國糖網(wǎng)篩防工程的擴張會簡單許多。大方向上，我們將把數(shù)量優(yōu)先轉向質量優(yōu)先，建立真正有效的預防機制，這才是這一工程的根本追求所在。”

       具體而言，兩個方向還需繼續(xù)推進。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國推進；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

       但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導流的形勢下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會實現(xiàn)，這還需要政策進行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設也還需更多力量參與進來。