“2012年4月六歲的Emily Whitehead，接受了CAR-T-CD19注射治療ALL，獲得持續(xù)緩解，至今持續(xù)生存。2018年諾華CAR-T細(xì)胞療法Kymriah和Kite Yescarta先后獲批。但是CAR-T治療緩解患者一年后，30-50%復(fù)發(fā)，且還有10-20%的患者對于CAR-T治療不敏感，因而需要系統(tǒng)歸納細(xì)胞治療耐藥的因素。”

       CAR-T 細(xì)胞生產(chǎn)

       一個產(chǎn)品生產(chǎn)的障礙來自于病人T細(xì)胞收集。因為病人在接受CAR-T治療之前，多數(shù)接受過化療等細(xì)胞**治療，導(dǎo)致T細(xì)胞數(shù)量下降，現(xiàn)在還沒有數(shù)據(jù)，到底多少比例的病人，其T細(xì)胞數(shù)量夠T細(xì)胞治療。

       通常進入PhaseI的兒童患者，絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)中位數(shù)是1228細(xì)胞/μl，美國國家癌癥研究所，建議CD3+T細(xì)胞數(shù)量大于150細(xì)胞/μl，即可進行CAR-T細(xì)胞生產(chǎn)。一項56例的CD22臨床治療，55例病人的CD3+T細(xì)胞中位數(shù)567 cells/μl (范圍145–2,144 cells/μl),絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)775 cells/μl (范圍 230–4,620cells/μl)無疑獲取到足夠的T細(xì)胞是治療的前提。

       化療藥物除了影響病人T細(xì)胞數(shù)量，也會影響獲取的T細(xì)胞的質(zhì)量，如接受過阿霉素，氯法拉濱。而環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷治療，可以減少早期發(fā)育的T細(xì)胞（early lineage T cells），這群細(xì)胞與CAR-T細(xì)胞的擴增密切相關(guān)。

       實體瘤病人，比血液腫瘤收取T細(xì)胞的難度大，因為在循環(huán)的細(xì)胞抑制性T細(xì)胞的比例更高。對于有高復(fù)發(fā)預(yù)期的病人，或者復(fù)發(fā)病人在治療前，進行T細(xì)胞收集有助提高CAR-T生產(chǎn)的成功率。

       現(xiàn)在CAR-T生產(chǎn)的流程中，大多需要通過TCR進行細(xì)胞活化，在FDA批準(zhǔn)的CAR-T-CD19產(chǎn)品中，都使用anti-CD3，anti-CD28抗體來活化擴增T細(xì)胞。在臨床階段的大部分產(chǎn)品也在用這一方法進行T細(xì)胞活化擴增。除此之外，還包括一些細(xì)胞因子活化的方法在用，比如加入IL-2,IL-7,IL-15等。但是哪一種方法更好，沒有定論。

       現(xiàn)多數(shù)CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品是CD4+，CD8+T 細(xì)胞的混合物，且可能不同病人之間兩種細(xì)胞的比例差別非常大，雖沒有數(shù)據(jù)顯示比例會影響療效，但是對于細(xì)胞產(chǎn)品的質(zhì)控帶來不便。已經(jīng)開始的一些臨床研究，開始使用CD4+ ，CD8+分離的產(chǎn)品，按照固定比例輸給病人。現(xiàn)在全自動的封閉的生產(chǎn)系統(tǒng)使用對于提高生產(chǎn)，也是一個趨勢。

       此外，即使CAR-T細(xì)胞被生產(chǎn)出來，其其實的T細(xì)胞表型，對于后續(xù)的臨床療效也是至關(guān)重要

       比如中樞記憶，及干細(xì)胞樣記憶T細(xì)胞，因而生產(chǎn)工藝的控制產(chǎn)生特殊表型的CAR-T，也是產(chǎn)品成功的重要因素。一項接受CD-19CAR-T 治療的CLL研究中，應(yīng)答者和無應(yīng)答者，區(qū)別在于記憶基因更豐富，有更高比例的高表達IL-6R的CD27+PD-1?CD8+ CAR T，這會導(dǎo)致更好的腫瘤控制，因而這一表型是治療中更期待的。

       分離細(xì)胞的異質(zhì)性也是一個挑戰(zhàn)，比如高比例的來自于髓系的抑制性細(xì)胞的存在，他們可以抑制T細(xì)胞的生長。因而開始有一些小組通過更好的磁珠分選手段，獲取均一性更好的T細(xì)胞初始樣品。

       CAR結(jié)構(gòu)設(shè)計是另一個可能影響CAR T細(xì)胞產(chǎn)品表征和修飾細(xì)胞體內(nèi)行為的因素，包括其擴張動力學(xué)和持續(xù)時間。在臨床試驗中測試的大部分CAR t細(xì)胞產(chǎn)品都是第二代藥物，它們既含有TCR刺激域(通常來源于T細(xì)胞表面糖蛋白CD3ζ-ζ)，也包含單個共刺激結(jié)構(gòu)域。目前FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品含有CD 28或4-1BB(也稱為CD 137)共刺激域。共刺激域?qū)?yīng)答率的影響還沒有得到系統(tǒng)的評價，盡管臨床前的數(shù)據(jù)和患者的觀察表明，CAR設(shè)計的這一方面顯著地影響了細(xì)胞產(chǎn)物的持久性。CAR設(shè)計的其他細(xì)節(jié)，如抗原結(jié)合區(qū)的特定特征，細(xì)胞外鉸鏈區(qū)的存在和結(jié)構(gòu)，以及跨膜區(qū)的特征，也可能影響CAR-T細(xì)胞的屬性，但尚未產(chǎn)生明確的數(shù)據(jù)來定義這些設(shè)計細(xì)節(jié)的影響。

       CAR基因載體轉(zhuǎn)染載體的選擇?，F(xiàn)在FDA批準(zhǔn)的主要使用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體，此外還有HIV衍生的慢病毒載體。載體的選擇涉及轉(zhuǎn)染效率，CAR-T細(xì)胞活力等。RNA瞬時轉(zhuǎn)染也在臨床前被使用，但不用于臨床產(chǎn)品。此外，轉(zhuǎn)座子，轉(zhuǎn)座系統(tǒng)也被用于臨床級別的產(chǎn)品，也被證實了其有效性和安全性。

       CAR-T細(xì)胞效能評價，尤其是特定標(biāo)志物的尋找，在這方面的進展還是比較緩慢。鑒于白血病患者對CART細(xì)胞治療的高反應(yīng)率，數(shù)量較少的無反應(yīng)者，系統(tǒng)地評估和確定與缺乏反應(yīng)性有關(guān)的參數(shù)是困難的-特別是考慮到根本原因可能是多因素的，而不完全只能歸因于產(chǎn)品變量。然而，在CLL患者中，其應(yīng)答率遠(yuǎn)低于ALL或淋巴瘤患者，F(xiàn)raietta等人確定有利的產(chǎn)品特征，如在CAR-T細(xì)胞生成之前，IL-6-STAT 3信號的富集和CD29+CD45RO?CD8+T細(xì)胞的頻率升高。此外，輸注前的產(chǎn)品，細(xì)胞因子和趨化因子表達譜的由多功能T細(xì)胞亞群組成，與無多功能T細(xì)胞亞群的產(chǎn)品相比，在淋巴瘤患者中的反應(yīng)有所改善。為了建立CAR-T細(xì)胞的理想屬性，需要更多的數(shù)據(jù)，但特性可能因car結(jié)構(gòu)和目標(biāo)的惡性程度不同而有所不同。

       從健康供體采集T細(xì)胞，進行異體移植，可能是另外一個選擇。已經(jīng)有多個臨床研究開始。這個策略，通常需要使用基因編輯的方法降低移植排斥，但是因為提高了T細(xì)胞質(zhì)量，國內(nèi)外都有多家企業(yè)和研究機構(gòu)在進行，包括CAR-T，CAR-NK等產(chǎn)品。

       CAR-T 細(xì)胞輸注

       如果患者疾病進展前或者疾病有關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)前，不能及時注入CAT-T細(xì)胞，可能妨礙成功的治療。審查了FDA批準(zhǔn)的，CD19CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，在兒童和ALL年輕病人中的試驗，92名患者中，有17名(18%)沒有接受CART細(xì)胞注射，原因包括7名患者(主要是由于細(xì)胞生長不良)出現(xiàn)與tisagenlecleucel有關(guān)的產(chǎn)品問題，7名患者死亡(4名患者因疾病進展和其他患者感染相關(guān)并發(fā)癥而死亡)，以及導(dǎo)致患者沒有資格接受CAR-T細(xì)胞注射的不良事件(真菌病或GVHD)。在本研究中，細(xì)胞輸注的中位時間為45天(范圍：30-105天)。

       同樣，在紀(jì)念斯隆·凱特林癌癥中心進行的一項研究中，在78名ALL患者中，11名(14%)沒有進行細(xì)胞制造(大多數(shù)人尋求替代治療)，在67名接受CART細(xì)胞制造的患者中，有13名(19%)沒有接受輸液，部分原因是產(chǎn)品失敗、疾病進展或并發(fā)癥使他們沒有資格接受治療。由于20%-30%的候選細(xì)胞最終沒有被輸注CAR-T細(xì)胞，未來需要尋找縮短生產(chǎn)時間的策略，以提高符合條件的患者接受輸液的可能性，從而增加受益于CART細(xì)胞治療的患者人數(shù)。

       CAR-T 細(xì)胞活化及擴增

       臨床研究表明，有效治療所需的CAR t細(xì)胞的劑量非常小，目前的給藥方案為0.2~5.0×106個/kg或每次輸注0.1-2.5×108個轉(zhuǎn)導(dǎo)的CART細(xì)胞，但輸注后細(xì)胞的活化和指數(shù)擴張是必需的，質(zhì)量和固有的T細(xì)胞表型CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品可能會影響輸注后的CAR-T細(xì)胞行為。

       此外，接受治療的病人體制相關(guān)因素也是CART細(xì)胞擴張的重要因素.例如，疾病(以及抗原)負(fù)擔(dān)會對細(xì)胞的增殖程度產(chǎn)生積極的影響，這反過來又可能增加CRS的風(fēng)險和嚴(yán)重性。淋巴耗竭對CAR-T細(xì)胞的擴張也很重要，有證據(jù)表明，某些化療藥物，例如氟達拉濱，在這方面可能更有效。然而，氟達拉濱被認(rèn)為是CAR-T細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)**的潛在貢獻者之一，盡管經(jīng)典的氟達拉濱相關(guān)神經(jīng)**的發(fā)生時間與CAR-T細(xì)胞相關(guān)**不同，而且這種藥物對淋巴耗竭的安全性普遍支持。

       接受CAR-T 細(xì)胞治療的門檻

       盡管FDA在過去兩年中批準(zhǔn)了CD 19靶向的CART細(xì)胞產(chǎn)品，但獲得這些新療法的機會仍然有限。隨著FDA批準(zhǔn)了兩種不同的抗CD 19 CAR-T產(chǎn)品，有資格進行CAR-T治療中心越來越多，目前在美國有超過73個單獨的中心。因此，符合條件的患者在當(dāng)?shù)匕┌Y中心接受FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品的能力正在提高，從而促進將這些療法納入他們的個人治療計劃。

       此外，費用和保險范圍是擴大患者獲得CART細(xì)胞治療的持續(xù)障礙。成本分析和優(yōu)化生產(chǎn)策略，以降低成本是必要的。

       許多患者將繼續(xù)尋求參與臨床試驗，以避免在獲得FDA批準(zhǔn)后適應(yīng)癥的限制。

       靶抗原陽性的復(fù)發(fā)

       早期所有復(fù)發(fā)，通常是在成功誘導(dǎo)緩解后的頭幾個月內(nèi)，與有限的CAR-T細(xì)胞持久性和/或短暫的B細(xì)胞發(fā)育不全有關(guān)，這意味CART細(xì)胞介導(dǎo)的對白血病的監(jiān)視活性的喪失。CAR-T細(xì)胞持久性的決定因素仍有待完全確定，除了固有的T細(xì)胞質(zhì)量和初始T細(xì)胞表型(包括CD4與CD8 T細(xì)胞的比例)外，還包括構(gòu)建在CAR結(jié)構(gòu)中的共刺激域，而臨床前的報告顯示，含有CD28共刺激域的CAR持久性不如包含4-1BB共刺激域的CAR；臨床經(jīng)驗與這些數(shù)據(jù)是一致的。臨床數(shù)據(jù)顯示，含4-1BB的CAR-T在體內(nèi)持續(xù)時間中位數(shù)是168天（范圍：20-617天），而CD28只有30天，且3個月后就很少能檢測到了。4-1BB的信號可能會降低T細(xì)胞衰減的速度。其他能夠獲取更好CAR-T持久性的共刺激分子也是研究的重要方向。

       CRISPR–Cas9技術(shù)的使用，可以將CAR特異性加入到TCRa恒定區(qū)域，可以獲得更好的效果，也是下一代CAR設(shè)計的重要手段。

       提高CAR-T持久性的設(shè)計和生產(chǎn)在臨床上開始使用，比如注射T細(xì)胞-抗原遞呈細(xì)胞（T-APCs),在病人緩解后，定期刺激活化CAR-T，以確定反復(fù)刺激是否能重新激活和在數(shù)量上擴展CART細(xì)胞，防止抗原陽性復(fù)發(fā)(NCT03186118)。更廣泛地說，人工抗原提呈細(xì)胞的使用，為優(yōu)化過繼性T細(xì)胞免疫治療提供了一種潛在的方法，提高了注入的T細(xì)胞的治療效果和持久性。促使CAR-T細(xì)胞向中央記憶或干細(xì)胞樣記憶表型遷移，是增強治療反應(yīng)和細(xì)胞持久性的另一種獨特方法。

       CAR-T和免疫檢查點抑制劑及其他免疫調(diào)節(jié)方法一起使用，為優(yōu)化臨床應(yīng)答的發(fā)生率、深度和耐用性提供了一種協(xié)同方法。臨床標(biāo)本表明，PD-1在CAR T細(xì)胞中的表達增加，臨床數(shù)據(jù)支持PD-1-PD-L1阻斷在提高CAR T細(xì)胞治療效果中的作用，證明了這種方法對持久性改善。

       CD19 CART細(xì)胞持久性對ALL患者的持久緩解很重要；然而，是否對所有CART細(xì)胞產(chǎn)品所實現(xiàn)的持久緩解的都很重要，目前還不清楚。臨床證據(jù)表明CART細(xì)胞持久性的相關(guān)性可能因癌癥類型而異。

       抗原陽性病人復(fù)發(fā)，采用再輸注CAR-T細(xì)胞的策略，因為失去了CAR-T的持久性，成功比例降低。Gardner et al等的一項研究，10個ALL成人及兒童接受anti-CD19 CAR-T再輸注，8個失去了持久性，2例出現(xiàn)CAR-T擴張，僅1例出現(xiàn)緩解。后續(xù)又有多個類似低或者無反應(yīng)性的臨床報道。有報道，在CAR-T受試者中，出現(xiàn)抗CAR-T的T細(xì)胞，顯示免疫排斥可能是一個重要原因。因而采用環(huán)磷酰胺外，及含氟達拉濱的淋巴耗竭方案可以改善再灌注反應(yīng)，以及改善最初的CAR-Tt細(xì)胞擴張和持久性。也有開始使用全人源CAR，或者換另外一個靶點的CAR等方式來改善。

       靶抗原丟失或者突變引起的免疫逃逸

       治療緩解病人，腫瘤發(fā)生靶抗原丟失或者表達量降低，都會引起相應(yīng)的免疫逃逸，從而產(chǎn)生患者復(fù)發(fā)。在ALL病人已經(jīng)有很多描述了，在腦膠質(zhì)瘤等實體瘤也有類似的描述。在未來的研究和新的CAR結(jié)構(gòu)的設(shè)計中，需要認(rèn)識抗原密度在抗腫瘤反應(yīng)中的作用，并確定導(dǎo)致靶表達中斷的機制，以優(yōu)化CAR T細(xì)胞的反應(yīng)。

       其他靶向免疫治療可能進一步增加CART細(xì)胞治療后免疫逃避。例如，抗CD 19雙特異性抗體blinatumomab和抗CD 22 ADC藥物inotuzumab，都是FDA批準(zhǔn)的治療ALL的療法，均由于使用后出現(xiàn)CD 19-或CD 22-而失去反應(yīng)。因此，這些藥物可能會降低，針對相同抗原的CAR T細(xì)胞的治療效果，或者降低反應(yīng)的持久性。所以接受博納吐抗體藥物治療，是ALL病人接受CAR-T治療的排除因素。

       除了治療靶向抗原的丟失之外，腫瘤本身異質(zhì)性非常強。比如CD19被認(rèn)為是所有Pre-B 細(xì)胞表達的抗原，但是隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)了一些罕見的CD19-的Pre-B細(xì)胞克隆，尤其是在BCR–ABL1 ALL，這時anti-CD19就無法對于此群Pre-B細(xì)胞產(chǎn)生治療效果。CD22也有類似的問題。

       此外細(xì)胞譜系變換，也是另外一個引起腫瘤逃逸的機制。有報道，ALL病人特異性治療后，因為ＫＭＴ２A重排，會變?yōu)锳ML。此外在臨床前ALL模型，靶向FLT３的CAR－T治療后，發(fā)現(xiàn)Ｂ細(xì)胞系向T細(xì)胞系的轉(zhuǎn)換。在非淋巴系列腫瘤中，是否存在這種機制，還有待繼續(xù)研究。

       盡管抗原調(diào)節(jié)作為一種免疫逃逸機制得到了重視，但目前無法預(yù)測哪些患者有較高的發(fā)生抗原調(diào)節(jié)，產(chǎn)生復(fù)發(fā)疾病的風(fēng)險，除了那些已知的機制：確認(rèn)存在的抗原陰性亞克隆，那些在抗原表達上已經(jīng)存在異質(zhì)性的患者，或者那些曾經(jīng)接受過針對同一抗原的免疫治療的患者。更精準(zhǔn)的針對細(xì)胞表型的流式細(xì)胞術(shù)的開發(fā)，有助于解決一部分問題。

       鑒于抗原調(diào)節(jié)作為逃避有效免疫治療的機制的傾向，結(jié)合多抗原靶向的CAR結(jié)構(gòu)正在被開發(fā)，以解決固有的腫瘤異質(zhì)性，從而降低白血病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。多靶點方法的臨床前數(shù)據(jù)，包括使用串聯(lián)抗CD 19-CD 20 CAR結(jié)構(gòu)、組合抗CD 19和抗CD 123(又稱il-3rα)策略，CD 19和CD 22，使用針對兩種抗原的單個CAR結(jié)構(gòu)或針對每種抗原的兩種獨特的CAR，這些策略的一些臨床試驗正在進行中。這些方案的后續(xù)數(shù)據(jù)將有助于確定雙抗原靶向治療方法是否足以防止疾病復(fù)發(fā)，或者是否需要針對兩種以上抗原的額外組合策略，以使CART細(xì)胞治療有效。在組合多抗原靶向策略的開發(fā)中，確保對每種抗原的有效反應(yīng)是至關(guān)重要的：優(yōu)先選擇一種抗原而不是另一種抗原可能導(dǎo)致對單一抗原的功能反應(yīng)的偏好，而不排除抗原陰性復(fù)發(fā)的問題。然而，開發(fā)功能性多目標(biāo)結(jié)構(gòu)并非易事，它高度依賴于臨床前測試，以確定具有同等能力同時靶向抗原的生物活性結(jié)構(gòu)。

       CRS引起的病理變化

       在腫瘤細(xì)胞被CAR T細(xì)胞識別后，T細(xì)胞的激活和增殖伴隨著活化的淋巴細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞(包括單核/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、可能的基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞)釋放細(xì)胞因子。典型情況下，CRS發(fā)生在CAR-T細(xì)胞治療后的第2~14天，隨后的時間足以使CAR-T細(xì)胞擴張、循環(huán)到腫瘤部位并執(zhí)行其最初的效應(yīng)功能，包括細(xì)胞因子的產(chǎn)生。CRS很少發(fā)生在CAR-T細(xì)胞輸注后2周以上，通常在CRS發(fā)病后2~3周內(nèi)消退。CRS具有高水平的血清細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物，特別是IL6、IFN-γ、鐵蛋白和C反應(yīng)蛋白的特點。臨床上，癥狀包括高燒和流感樣癥狀，可發(fā)展為低血壓，毛細(xì)血管漏，缺氧和多器官功能障礙。

       其他細(xì)胞因子可能在CRS中升高，包括TNFα、IL 10、IL 2Rα等。雖然IL-6被認(rèn)為是CRS的重要介質(zhì)，但其發(fā)病機制的細(xì)節(jié)仍不清楚。最近的數(shù)據(jù)表明，CAR-T細(xì)胞不是IL-6的主要來源，而是由激活的髓樣細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞分泌的。此外,小鼠模型提示IL-6對于CAR-T細(xì)胞功能是可有可無的，從而引起了對該功能的關(guān)注在CRS管理中通過IL-6阻斷減輕療效的理論風(fēng)險。

       細(xì)胞因子釋放綜合征與神經(jīng)**相關(guān)。臨床經(jīng)驗和改善的病理生理模型都表明，嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放可能會增加神經(jīng)**的風(fēng)險?；仡櫢ダ椎?middot;哈欽森癌癥研究中心(FHCRC)接受CART 19治療的133名成年人的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)**患者有內(nèi)皮激活的證據(jù)，包括彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、毛細(xì)血管滲漏和血腦屏障(BBB)通透性增高。在神經(jīng)**患者中，配對血清和腦脊液標(biāo)本顯示TNF-α、IL-6和IFN-γ水平升高，提示血腦屏障允許高濃度的全身細(xì)胞因子進入腦脊液，或這些細(xì)胞因子是通過浸潤T細(xì)胞局部產(chǎn)生的。細(xì)胞因子在腦脊液中的存在可能產(chǎn)生一種前饋狀態(tài)，腫瘤壞死因子α和干擾素γ誘導(dǎo)腦血管病周細(xì)胞應(yīng)激和周細(xì)胞分泌內(nèi)皮細(xì)胞激活的細(xì)胞因子，包括IL-6和血管內(nèi)皮生長因子，從而進一步增加血腦屏障通透性。

       對一位具有致命神經(jīng)**的病人的病理評估發(fā)現(xiàn)，大腦中內(nèi)皮激活和多灶性血管破裂，類似于非人類靈長類動物的發(fā)現(xiàn)。≥4級神經(jīng)**患者治療前早期血清細(xì)胞因子水平或內(nèi)皮活性的生物標(biāo)志物均有較高的接受率。這些發(fā)現(xiàn)提供了一個洞見，嚴(yán)重的CRS可能隨后導(dǎo)致神經(jīng)**的發(fā)展，并加強了對CRS的密切警惕和早期治療的必要性。

       CRS分級

       美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE v4.0)沒有充分描述CAR-T治療相關(guān)CRS。因此，在CAR-T細(xì)胞治療的初步試驗中，使用了多個其他分級系統(tǒng)來描述**，并繼續(xù)用于描述CAR-T相關(guān)CRS。CTCAE v5.0最近出版了，并且越來越多地被使用。盡管如此，以前使用的其他分級標(biāo)準(zhǔn)仍然有助于從不同角度描述CRS。目前使用的主要量表包括Lee標(biāo)準(zhǔn)、Penn量表和最近提出的CARTOX CRS標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，定義**的一級：包括下表中所描述的非危及生命的體質(zhì)癥狀。2級和3級：標(biāo)準(zhǔn)癥狀是可變的，依據(jù)不同程度的低血壓和接受血管緊張素使用劑量。典型情況下，缺氧需要補充的FiO 2>40%和/或3級器官**和/或4級跨性鼻炎被認(rèn)為是3級CRS。4級CRS包括危及生命的癥狀，需要機械通氣支持或4級器官**(不包括經(jīng)炎)。

       CRS診斷相關(guān)生物標(biāo)志物組合

       其他因素如細(xì)胞因子或細(xì)胞因子受體基因多態(tài)性可能影響CRS的風(fēng)險。臨床試驗表明，抗CD 19 CAR T細(xì)胞在體內(nèi)誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，引起CRS。血清sIL-2Rα、IL-6、IFN-γ、IP 10、IL-5、IL-10、Flt-3L、GM-CSF等促炎細(xì)胞因子的升高在以往的研究中被認(rèn)為是潛在的生物標(biāo)志物。Teachi等人研究了51例包含39例兒童和12例成人復(fù)發(fā)或難治性B患者的細(xì)胞因子譜。4~5級CRS患者24種細(xì)胞因子，IL-6、IL-8、SIL-6R、MCP1和IFNγ的峰值水平明顯高于0~3級CRS患者。早期觀察發(fā)現(xiàn)重度CRS患者在CAR T細(xì)胞輸注后第3天sgp 130和IFNγ水平明顯升高，提示這些細(xì)胞因子可預(yù)測重度CRS后T細(xì)胞治療的早期發(fā)病。值得注意的是，早期測量IL-6水平(前3天)未能區(qū)分4-5級和0-3級CRS。這很可能是因為IL-6水平?jīng)]有升高，因此可能不作為預(yù)測標(biāo)記?；诘脑诖_定的細(xì)胞因子及其變化中，使用了16種預(yù)測模型。多種統(tǒng)計模型，如前瞻性logistic回歸和決策樹。組合隊列的模型使用了sIL1RA, IFNγ 和sgp130。SGP130的敏感性和特異性分別為86%和89%。不幸的是，SIL1RA和SGP130不容易獲得測試，因此限制了使用。

       在一項研究中，Hay等人對133名成人進行了回顧性、多變量分析。采用抗CD19 CART細(xì)胞治療ALL、NHL和CLL的患者CRS。輸注后36小時內(nèi)4級CRS的患者顯示濃度較高，包括IFN、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15以及單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、TNFRP55和MIP1R。此外，使用這些細(xì)胞因子的分類樹建模在存在發(fā)熱的情況下，血清MCP-1濃度為1343.5pg/ml可提高對4個CRS發(fā)展等級的患者的識別?？傊?，這些數(shù)據(jù)支持對細(xì)胞因子變化程度的理解，可用于預(yù)測抗CD19-CART細(xì)胞輸注的患者的CRS嚴(yán)重程度。

       與目前尚不普及的細(xì)胞因子檢測方法相比，CRP的測定是一種快速、常規(guī)的方法，進一步強調(diào)了它在臨床上的適用性。CRP是一種在IL-6作用下產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物，以往的研究表明CRP是許多炎癥疾病中IL-6可靠的替代物。在Lee等人的一項研究中，CRP水平與IL-6水平呈正相關(guān)，嚴(yán)重CRS患者的IL-6峰值明顯高于輕度或無CRS患者。同樣，Davila等人。發(fā)現(xiàn)在所有患者中，CRP水平與CRS嚴(yán)重程度有關(guān)。此外，只有重度CRS患者才能觀察到CRP≥20 mg/dl。相反，最近的一項研究表明，包括CRP、鐵蛋白、LDH、AST、ALT、BUN和肌酐在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)臨床實驗室指標(biāo)對預(yù)測嚴(yán)重CRS沒有幫助，早期評估CRP不能預(yù)測嚴(yán)重或臨床意義的CRS。然而，重要的是，CRP水平在感染患者中可能升高，并可能在疑似CRS中混淆感染的存在。因此，雖然CRP是一種常用的CRS評估工具，但不應(yīng)單獨使用，因為它可能無法識別出CRS的高?；颊撸鴮嶒炇覂r值的解釋仍然需要納入臨床背景，以區(qū)分CRS病例和微生物感染病例。發(fā)現(xiàn)重度CRS具有非常高的鐵蛋白，由于缺乏特異性，使用鐵蛋白作為唯一的CRS生物標(biāo)記物也受到限制。鐵蛋白在全身炎癥和鐵過載的設(shè)置中也可升高。在患有晚期疾病的患者中經(jīng)常觀察到這一點。內(nèi)皮的升高標(biāo)記Angiopoietin-2和von Willebrand 因子的激活揭示了內(nèi)皮激活可能與更嚴(yán)重的CRS相關(guān)聯(lián)。

       CRS臨床管理

       考慮到CAR-T細(xì)胞制造和產(chǎn)品中的異質(zhì)性,利用細(xì)胞劑量、淋巴消耗，化療和不同的患者人群CART細(xì)胞試驗，建立標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)測方法和CRS的管理是困難的。CRS的管理通常涉及使用積極的支持性治療，包括解熱、鎮(zhèn)痛、補充氧和靜脈輸液以及用于減弱免疫的直接措施,在中度至重度CRS病例中對治療的反應(yīng)。用于還原的試劑與T細(xì)胞擴增相關(guān)的免疫應(yīng)答可包括針對的抗IL-6治療（托珠單抗）和/或皮質(zhì)類固醇。然而，托珠單抗是廣泛的第一個支持性治療后選擇，因為皮質(zhì)類固醇理論上可能影響抗腫瘤CAR-T細(xì)胞的作用。

       tocilizumab是一種與IL-6受體(IL-6R)結(jié)合的人源化單克隆抗體(IgG 1κ)，可用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。此外，tocilizumab對多種疾病均有療效，包括克羅恩病、Castleman病和糖皮質(zhì)激素難治性慢性移植物-VS-宿主病。tocilizumab可競爭性地抑制IL-6與受體結(jié)合的能力，阻斷CAR-T細(xì)胞輸注后誘導(dǎo)促炎反應(yīng)的反式信號通路。IL6R阻斷治療嚴(yán)重全身CRS的癥狀和體征已被證明是非常有效的，而tocilizumab被FDA批準(zhǔn)用于治療CART細(xì)胞介導(dǎo)的CRS。在組織學(xué)臨床試驗中，37%的B-ALL和4%的NHL患者使用了tocilizumab。在紫杉醇的臨床試驗中，40%以上的大B細(xì)胞淋巴瘤患者接受了tocilizumab。tocilizumab一般耐受性好；然而，給藥后IL-6水平的生化升高已經(jīng)被觀察到，并且在使用幾天后，神經(jīng)**被發(fā)現(xiàn)延遲。根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的經(jīng)驗，tocilizumab可能增加機會性感染的風(fēng)險，如病毒、真菌和分枝桿菌感染，特別是慢性使用。

       皮質(zhì)類固醇也是治療嚴(yán)重系統(tǒng)性CRS的主要部分。然而，它們的反應(yīng)通常比tocilizumab延遲得多，理論上擔(dān)心，如果不加選擇地使用，它們的淋巴**可能會損害CAR T細(xì)胞的效能。然而，在Zuma-1使用抗CD 19定向CAR T細(xì)胞治療難治性DLBCL中，沒有發(fā)現(xiàn)使用它的負(fù)面影響。盡管如此，皮質(zhì)類固醇被認(rèn)為是一種補充IL-6阻斷的輔助措施，對于高級別的系統(tǒng)性CRS患者，對tocilizumab沒有反應(yīng)。治療紫杉醇后的CRS管理建議包括每日兩次使用甲基強的松龍1mg/kg，或每6小時使用地塞米松10毫克，3級CRS使用tocilizumab。對于4級CRS，甲基強的松1000 mg，連續(xù)3天。另一方面，在使用甲基強的松2mg/kg接受情況下，如在tocilizumab治療后12至18小時內(nèi)沒有任何改善，則推薦使用糖皮質(zhì)激素。

       其他潛在目標(biāo)免疫抑制劑包括英夫利昔單抗、依那西普、Anakinra和環(huán)磷胺,Sylvant(siltuximab) 等，也在理論上有一定效果。不幸的是,所有這些試劑的給藥和使用都是根據(jù)其在風(fēng)濕病學(xué)文獻中的批準(zhǔn)推斷。有這些經(jīng)驗的經(jīng)驗與托珠單抗或皮質(zhì)類固醇相比，是有限的。