記者 樊旭

       “疫情發(fā)生對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的打擊很大，資金鏈越來越緊張，確實(shí)很難運(yùn)轉(zhuǎn)下去了。”黑龍江五常市某民營醫(yī)院副院長劉光（化名）告訴界面新聞。

       這家一級(jí)綜合性民營醫(yī)院成立兩年左右，年初新冠疫情爆發(fā)后，在防疫要求下，除發(fā)熱門診外，連續(xù)數(shù)月全面停診，正面臨嚴(yán)重的資金壓力。

       劉光表示，今年以來，當(dāng)?shù)氐拿駹I醫(yī)院都或多或少面臨同樣的生存困難，他認(rèn)為醫(yī)保資金的墊付問題是主要原因之一。

       “一方面，疫情的沖擊導(dǎo)致醫(yī)院大幅減收，而另一方面，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金卻在不斷擴(kuò)大，對(duì)運(yùn)營造成兩頭夾擊”，劉光說。

       據(jù)界面新聞了解，為控制醫(yī)保基金安全，當(dāng)前我國大部分地區(qū)醫(yī)保支付實(shí)行總額預(yù)算制，即“總額預(yù)算、超支分擔(dān)”。具體操作上，醫(yī)保部門一般按月、按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)保資金撥付給醫(yī)院；對(duì)于超支的部分，醫(yī)保部門與醫(yī)院按照一定的比例實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)制，進(jìn)行年度清算。但是，醫(yī)院與住院患者往往實(shí)行的是實(shí)時(shí)結(jié)算制，即根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，醫(yī)院按照實(shí)際住院費(fèi)用的相應(yīng)比例將醫(yī)保資金墊付給患者。

       劉光所在醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心簽訂的《五常市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第31條規(guī)定，“甲方每月按乙方申報(bào)確認(rèn)的醫(yī)保支付金額的90%撥付，另10%部分年終經(jīng)考核評(píng)分后一次撥付……甲方與乙方建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，乙方年度超出人均次撥付金額的醫(yī)療費(fèi)用，甲方經(jīng)核準(zhǔn)按照40%-80%標(biāo)準(zhǔn)與乙方進(jìn)行清算（因不可抗拒因素導(dǎo)致超標(biāo)另行處理）”（編者注：甲方為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦中心；乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

       根據(jù)這項(xiàng)協(xié)議及補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保而言，2020年該民營醫(yī)院可支付總額為10萬元，年終醫(yī)保中心與其一次性結(jié)算；對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而言，醫(yī)保中心按年度平均每一住院人次結(jié)算費(fèi)用1500元與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，目前，每月醫(yī)保中心會(huì)按照每一住院人次1500元的標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)際按90%，即1350元）將上月的醫(yī)保資金撥付給這家醫(yī)院。

       與全國平均水平相比，這一總額預(yù)算水平相對(duì)偏低。根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%；居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用7049元，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%，其中在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用分別為12350元、6076元、3281元，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付比例分別為53.5%、64.1%和69.9%。

       劉光認(rèn)為，作為一家以外科手術(shù)見長的綜合性醫(yī)院，每月收到的醫(yī)保資金相對(duì)有限，而醫(yī)院向患者墊付的醫(yī)保資金規(guī)模又較大，在本就困難的疫情年份，醫(yī)院的資金鏈變得越發(fā)脆弱。

       雖然年終考核后醫(yī)保中心會(huì)對(duì)超出定額的部分與醫(yī)院進(jìn)行共同分擔(dān)，但對(duì)于已經(jīng)經(jīng)營受困的醫(yī)院來說，即將到來的年終似乎也變得遙遠(yuǎn)起來。

       據(jù)界面新聞了解，在疫情沖擊下，今年以來全國多地都在總額預(yù)算下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前預(yù)付了一部分醫(yī)保資金，以做好醫(yī)療保障工作。不過，劉光透露，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門僅把這項(xiàng)政策用于公立醫(yī)院，并未涉及民營醫(yī)院。

       黑龍江省五常市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心負(fù)責(zé)人趙萬玲向界面新聞解釋稱，預(yù)付款流向公立醫(yī)院，一方面是因?yàn)楣⑨t(yī)院承擔(dān)著主要的抗疫工作和責(zé)任，提前預(yù)付以疏解壓力；另一方面則是鑒于某些地區(qū)發(fā)生過預(yù)付醫(yī)保資金后醫(yī)院“跑路”的現(xiàn)象，因此，從保護(hù)基金安全的角度考慮，預(yù)付款暫未涉及民營醫(yī)院。

       從全國層面來看，醫(yī)保部門在對(duì)民營醫(yī)院撥付醫(yī)保資金的問題上一直都相對(duì)謹(jǐn)慎，比如嚴(yán)格控制總額預(yù)算、定期或不定期監(jiān)督檢查以防范過度醫(yī)療和欺詐騙保行為等。

       醫(yī)院績效成本管理專家、北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心首席顧問秦永方對(duì)界面新聞表示，對(duì)民營醫(yī)院的監(jiān)管更加嚴(yán)格可以理解，這也是出于對(duì)保護(hù)醫(yī)保資金面安全的考慮。“醫(yī)保的蛋糕就那么大，而且有些地方醫(yī)保資金池比較緊張甚至有穿底的風(fēng)險(xiǎn)，所以保障資金的可持續(xù)至關(guān)重要”。

       國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，近年來，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支壓力正在加大，支出增速持續(xù)高于收入增速。2019年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)總收入24421億元，比上年增長10.2%；總支出20854億元，比上年增長12.2%。其中，2019年全國居民醫(yī)?；鹗杖?575億元，支出8191億元，分別比上年增長9.3%和15.1%；結(jié)余率（收支差額除以收入）從上年的10%下降至4.5%，2009年結(jié)余率高達(dá)33.7%，但過去十年間呈逐步下滑態(tài)勢。

       在醫(yī)保資金漸漸入不敷出的背景下，社會(huì)資本參與辦醫(yī)的困境如何解決？

       鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療體制改革多年以來的重要方向之一。2019年6月，十部委更是聯(lián)合發(fā)文提出限制公立醫(yī)院數(shù)量，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。

       但從現(xiàn)實(shí)來看，由于開辦民營醫(yī)院投資金額大、回報(bào)周期長，在醫(yī)保資金支持不充分不及時(shí)的背景下，發(fā)展空間相對(duì)受限。此外，在“控費(fèi)”和“嚴(yán)管”的總基調(diào)下，現(xiàn)行醫(yī)保支付政策在分擔(dān)比例和監(jiān)管執(zhí)法等方面賦予了地方相關(guān)部門較大的自由裁量權(quán)，極容易出現(xiàn)“過度檢查”、“以罰代管”等破壞營商環(huán)境的行為。

       山西太原某民營醫(yī)院院長宋玫（化名）對(duì)界面新聞表示：“運(yùn)營民營醫(yī)院的成本蠻高的，至少三年之內(nèi)虧損是肯定的。如果三年能夠回本，那就是不錯(cuò)的項(xiàng)目了。綜合民營醫(yī)院相對(duì)于公立醫(yī)院不易有優(yōu)勢，可能會(huì)面臨的最大問題就是資金流問題，而現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式和政策確實(shí)可能會(huì)加重醫(yī)院的運(yùn)營困難。”

       從制度設(shè)計(jì)上來看，總額預(yù)算制的出發(fā)點(diǎn)在于推動(dòng)醫(yī)院控制成本、減少不合理醫(yī)療費(fèi)用。但在實(shí)際操作中，這種支付方式不僅引發(fā)了醫(yī)院通過拒絕患者入院、減少醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的亂象，還容易導(dǎo)致醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“對(duì)峙”。

       中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬對(duì)界面新聞表示：“‘總額控費(fèi)’的預(yù)算額度是參考往年歷史數(shù)據(jù)確定的，醫(yī)保部門的自由裁量權(quán)并不大，但這也確實(shí)會(huì)造成額度分配在一定程度上有所固化，民營醫(yī)院的抱怨是有道理的。”

       實(shí)際上，由于“總額控費(fèi)”的方法較為簡單粗糙，近年來醫(yī)療保險(xiǎn)體制已在持續(xù)探索和改革中——按病種分值付費(fèi)（DIP）、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)等較為精致的醫(yī)保支付方式陸續(xù)展開。朱恒鵬認(rèn)為，這類新型支付模式將使醫(yī)保資金的支出更加精細(xì)化。

       DIP和DRGs溯本同源，其理念是通過累積和整合海量病例和治療數(shù)據(jù)，形成數(shù)以萬計(jì)的疾病分組和付費(fèi)單元數(shù)據(jù)庫，最終實(shí)現(xiàn)精細(xì)化支付。相較一概而論的“總額控費(fèi)”，新模式相當(dāng)于將醫(yī)保資金的使用細(xì)化到了每一個(gè)病種上。

       今年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，進(jìn)一步完善新模式，推出了DIP和點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算相結(jié)合的醫(yī)保支付改革方式。

       該模式的核心之一在于，試點(diǎn)地區(qū)將“不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”。

       通過這一方式，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的醫(yī)保資金能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，可以同時(shí)達(dá)到區(qū)域總額控費(fèi)和合理補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)，有助于緩解醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的潛在利益沖突。

       不過，專家也表示，醫(yī)保支付方式終究是一種價(jià)格機(jī)制，解決民營醫(yī)院運(yùn)營困難的問題不應(yīng)過分高估醫(yī)保支付方式改革的作用。

       秦永方指出：“醫(yī)保是老百姓的保命錢，絕對(duì)不能為了扶持民營醫(yī)院而從醫(yī)保政策上下文章。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本參與辦醫(yī)的政策重心，應(yīng)該導(dǎo)向稅收和土地等方面。”

       全國政協(xié)委員、新希望集團(tuán)董事長劉永好也在今年兩會(huì)期間提出《關(guān)于后疫情時(shí)代促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的提案》，建議給予非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在土地、房屋、設(shè)備等方面和公立醫(yī)院同等的優(yōu)惠政策和投資補(bǔ)貼；加大人才政策扶持力度，消除社會(huì)辦醫(yī)專業(yè)技術(shù)人才職稱晉升、課題申報(bào)等政策壁壘。

       業(yè)內(nèi)人士還表示，對(duì)于社會(huì)資本來說，選擇參與辦醫(yī)的方向也有門道，更有利、有效的參與方式在于與綜合公立醫(yī)院形成差異化，向?qū)？品较虬l(fā)展。

       “我所了解到的民營醫(yī)院開展的比較好的，都是?？漆t(yī)院。一些項(xiàng)目公立醫(yī)院不開展，民營?？漆t(yī)院可以填補(bǔ)市場空白，再加上高端服務(wù)之類的附加值，會(huì)形成自己的特色。如果是純綜合醫(yī)院的話，生存會(huì)很難。”宋玫表示。