國家醫(yī)保局嚴查醫(yī)院七類違規(guī)問題：串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
01
嚴查醫(yī)院七大問題
國家飛行檢查組空降8省
醫(yī)保飛檢已經(jīng)進入現(xiàn)場檢查階段，7月12日早間，國家醫(yī)保局發(fā)布一則關(guān)于飛檢的消息，醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題被一一曝光。
賽柏藍梳理發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗六大類分別有12、15、6、16、14、4條違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型問題被劃出。
這些違規(guī)問題主要包括七大類，分別是串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算。
雖然這些問題的通報多為醫(yī)療器械相關(guān)項目，但早在《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》中，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材就已經(jīng)被作為重點對象納入監(jiān)管。同時，國家醫(yī)保局先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進行查處。
不難發(fā)現(xiàn)，在對大醫(yī)院檢查的過程中，藥品領域發(fā)生上述違規(guī)問題的次數(shù)也并不少，醫(yī)保結(jié)算費用靠前的藥品是監(jiān)管的重點。國家醫(yī)保局官網(wǎng)的“曝光臺”欄目中，多次對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機構(gòu)、藥店作出通報，涉及各類藥品檢查費用等。
截至目前，國家醫(yī)保飛行檢查組已經(jīng)觸達河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川、山西8省，相較于以往現(xiàn)場檢查完成后通報的形式，今年國家醫(yī)保局對各省飛檢結(jié)果的跟進更加迅速。
河南、遼寧已有多家存在欺詐騙保問題的醫(yī)院被點名通報。涉及重復收費、超標準收費、虛假住院、虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務、串換項目、過度診療等問題。
在具體處罰上，將根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，對辦理醫(yī)保騙保刑事案件進行定罪處罰。
目前來看，河南鄭州市、周口市醫(yī)保部門均已追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，解除醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，并啟動行政處罰程序等。此外，市場監(jiān)管部門查實河南省商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個人手中購買藥品等違法行為，在沒收違法所得的基礎上處2倍行政罰款。
02
騙保面臨更嚴刑事追責
多家醫(yī)院投資百萬建設智能審核系統(tǒng)
今年年初的全國醫(yī)療保障工作會議明確，2024年強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。
往年飛檢文件中提及的“適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行‘回頭看’”在今年正式落地，已有曾接受過國家飛行檢查的機構(gòu)作為被檢機構(gòu)被首次展開國家飛行檢查“回頭看”。“回頭看”落地也再次向醫(yī)藥機構(gòu)強調(diào)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)、常態(tài)的屬性，防止醫(yī)藥機構(gòu)產(chǎn)生懈怠的同時也鞏固了以往的飛檢成果。
進入到2024年下半年，腐敗“探照燈”早已點亮。
國家醫(yī)保局此批典型問題清單中點名的串換項目、重復收費、超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等問題，在今年3月由最高法、最高檢、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）內(nèi)也均有提及。
這意味著與往年飛檢相比，騙保等違法違規(guī)行為將面臨更嚴格的刑事追責。
按照《指導意見》要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。
今年全國飛檢主要覆蓋2022年1月1日-2023年12月31日期間的醫(yī)保基金使用情況等，盡管彼時《指導意見》還未出臺，但其也明確要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)在此前騙取的醫(yī)療保障基金同樣應當予以追繳。
同時，《指導意見》著重強調(diào)了“建立健全協(xié)同配合機制”，要求公檢法單位與醫(yī)保部門加強配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調(diào)查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，力爭“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”。
隨著騙保手段隱秘化，監(jiān)管技術(shù)手段也在不斷迭代升級，國家醫(yī)保局近期點名違規(guī)醫(yī)院時就多次強調(diào)“根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查”。
不只是全國飛檢，各地的日常監(jiān)管也更強調(diào)智能審核，近期，陜西、安徽等地的市縣級醫(yī)保局對智能醫(yī)保審核和監(jiān)控系統(tǒng)進行公開招標，預算大多超過百萬。
為適應更嚴格的醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管，不少醫(yī)院也有了新動作——建設智能審核、管理系統(tǒng)。
7月10日，新疆阿克蘇地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院以90萬元完成其醫(yī)保智能管理系統(tǒng)采購項目招標；7月8日，陜西白水縣醫(yī)院醫(yī)保以105萬元完成其DIP精細化管理系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設項目招標；7月9日，甘肅靜寧縣城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務中心以72萬元的預算對醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)等項目展開招標……
在醫(yī)保飛檢、專項整治、日常監(jiān)管“點線面” 共同升級的背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管也將更加立體、全面。
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