今年“兩會(huì)”后，國(guó)家多個(gè)部委機(jī)構(gòu)調(diào)整，為集中資源和力量推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，國(guó)務(wù)院將人社部的醫(yī)保職責(zé)、衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合職責(zé)、發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建醫(yī)療保障局。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)遲遲難定，藥品集中采購(gòu)政策如何調(diào)整？半年來(lái)，業(yè)界一直議論紛紛。8月初，業(yè)內(nèi)傳言新成立的國(guó)家醫(yī)保局召集北京、上海、天津、重慶、遼寧、廣東、福建、四川等省市藥品集采負(fù)責(zé)人，首次召開(kāi)藥品招采座談會(huì)。會(huì)議重點(diǎn)討論了三個(gè)主題：一是在試點(diǎn)城市針對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品重新進(jìn)行采購(gòu)；二是已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品逐步替代原研藥市場(chǎng)；三是考慮用各省70%的市場(chǎng)份額交換通過(guò)一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品及原研藥品的報(bào)價(jià)，并以此作為醫(yī)保支付價(jià)。此即醫(yī)保局成立后針對(duì)藥品市場(chǎng)的“第一把火”——帶量采購(gòu)，以量換價(jià)。
部分試點(diǎn)成功
此政策由來(lái)已久，在國(guó)辦56號(hào)文件試行最早的安徽2009年基藥招標(biāo)時(shí)期，在制定藥品招標(biāo)規(guī)則中就提到，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)1年藥品采購(gòu)量，如價(jià)中標(biāo)后，將采取單獨(dú)貨源供應(yīng)的方式，該藥品交由中標(biāo)企業(yè)獨(dú)家供應(yīng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而實(shí)際的結(jié)果是，很多品種以價(jià)中標(biāo)后，采購(gòu)周期內(nèi)最終所供數(shù)量不及原報(bào)量的1/2、1/3，甚至1/4。
廣東2013年開(kāi)始實(shí)行掛網(wǎng)交易，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)量（限1年期）和競(jìng)價(jià)規(guī)則，選擇價(jià)供貨，價(jià)格是拉到了價(jià)，但實(shí)際的交易量與每次報(bào)價(jià)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)數(shù)量相去甚遠(yuǎn)。
這種理想與現(xiàn)實(shí)的差距，原因何在？一是替代品種多。商業(yè)是逐利的，價(jià)中標(biāo)后，產(chǎn)品利潤(rùn)空間受到擠壓，配送費(fèi)、促銷費(fèi)等均受到限制，而那些同樣中標(biāo)、利潤(rùn)空間稍大的替代產(chǎn)品就可能上位；二是藥品并非封閉內(nèi)循環(huán)的專賣產(chǎn)品，盡管各省要求平臺(tái)結(jié)算，但市場(chǎng)有其內(nèi)在的運(yùn)行規(guī)律，難以達(dá)到完全的標(biāo)內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行，標(biāo)外不同價(jià)格的采購(gòu)還大量存在。
2015年國(guó)辦7號(hào)文件藥品分類采購(gòu)后，上海及湖北部分地市也在試行帶量采購(gòu)，上海的帶量采購(gòu)不是采用價(jià)規(guī)則，參考其他省份低價(jià)，前期取得一定效果。湖北也沒(méi)完全采用價(jià)，而是與醫(yī)聯(lián)體議價(jià)的方式。近期，安徽在省內(nèi)各地也提出帶量采購(gòu)，采取放寬掛網(wǎng)、不限價(jià)格、直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的方式。從幾個(gè)試行的省份看，只能說(shuō)取得部分成功，說(shuō)明方案仍有待進(jìn)一步完善。
建議穩(wěn)步推進(jìn)
此次醫(yī)保局準(zhǔn)備試點(diǎn)推行的帶量采購(gòu)方案更具有方向性的指導(dǎo)意義，影響是多方面的。首先是規(guī)格的“國(guó)家組織”試行，11個(gè)城市組成跨區(qū)域聯(lián)盟，合并采購(gòu)量，實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤。在此基礎(chǔ)上，可能會(huì)推及全國(guó)，“鼓勵(lì)各省跟標(biāo)”。
其次是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)，還可能會(huì)采取競(jìng)價(jià)、議價(jià)、談判等多種方式，采取招標(biāo)的辦法以價(jià)換量。此即意味著，原研藥一家價(jià)格獨(dú)高，國(guó)內(nèi)企業(yè)同品種低價(jià)爭(zhēng)市場(chǎng)的局面將有根本性改變。但企業(yè)當(dāng)初理想的享受與原研藥一樣高價(jià)格流通市場(chǎng)，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后即將迎來(lái)高利潤(rùn)回報(bào)的夢(mèng)想也難以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)得早，可能回報(bào)會(huì)高一些，但當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)者也加入通過(guò)一致性評(píng)價(jià)企業(yè)后，價(jià)格降低也在所難免。
再次，價(jià)格“從終點(diǎn)再回到起點(diǎn)”的可能性較小，畢竟有能力通過(guò)的企業(yè)并不普遍，同品種生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)會(huì)大幅度減少，產(chǎn)品盈利能力應(yīng)有所提高。
筆者建議：1.帶量采購(gòu)宜穩(wěn)步推進(jìn)。集中報(bào)量，大單招標(biāo)，盡管誘惑力很大，但執(zhí)行起來(lái)是非常困難的。市場(chǎng)的多變性決定個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)“量”的差異多變，像安徽、廣東等一個(gè)省都難達(dá)到足“量”采購(gòu)的效果，跨省聯(lián)合能否實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)就更難把握了，這需要進(jìn)一步驗(yàn)證。
2.帶量采購(gòu)的目的是以量換價(jià)，換取藥品價(jià)格降低。但是，經(jīng)過(guò)近10年的藥品招標(biāo)采購(gòu)，國(guó)產(chǎn)藥品生產(chǎn)企業(yè)盼望的是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后能獲得與原研藥一樣豐厚的利益。因此，針對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)較多的大宗產(chǎn)品，建議取中庸之道：價(jià)格在“原研藥之下（很多原研藥價(jià)格虛高，該降），目前國(guó)產(chǎn)中標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)之上”的合理價(jià)位。
3.對(duì)多數(shù)品種來(lái)講，順應(yīng)市場(chǎng)規(guī)律，把價(jià)格交給市場(chǎng)是較為理性的選擇。在分級(jí)診療、醫(yī)保支付、臨床路途選擇、一致性評(píng)價(jià)等多重因素的影響下，藥品價(jià)格會(huì)逐步選擇理性定位，回歸市場(chǎng)。
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