這篇文章，請(qǐng)當(dāng)作一篇小說或者故事。

       首先看一個(gè)故事。

       2017年，某市醫(yī)保管理部門近期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室使用醫(yī)保情況進(jìn)行了一次檢查。一共檢查了63家村衛(wèi)生室，其中有61家有不同程度的違規(guī)行為。其中違規(guī)的一條原因就是，超范圍使用藥品。

       按照規(guī)定村衛(wèi)生室只能使用基本藥品目錄范圍內(nèi)藥品，檢查發(fā)現(xiàn)目錄外藥品使用比較突出！

       鄉(xiāng)醫(yī)們對(duì)此認(rèn)為，雖然有關(guān)部門規(guī)定了村衛(wèi)生室只能使用基本藥品，但是基本藥品的現(xiàn)狀是品種比較匱乏，而且醫(yī)藥公司經(jīng)常斷貨、缺貨，導(dǎo)致衛(wèi)生室老師處于無米下炊的境地。為了能夠?yàn)槔习傩仗峁┗踞t(yī)療服務(wù)，也為了不讓病人流失影響衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)效益。采購(gòu)一些目錄外的藥品也是不得已而為之！

       一場(chǎng)場(chǎng)目錄的熱潮，一次次基藥的狂歡。

       看盡了一幕幕歷史的荒唐，卻依然走不出時(shí)代的羅網(wǎng)。

       1

       1977年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人們所必需的藥品。

       1985年，世界衛(wèi)生組織在內(nèi)羅畢會(huì)議上提出的基藥概念是：能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，國(guó)家不僅應(yīng)保證生產(chǎn)和供應(yīng)，還應(yīng)高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結(jié)合。

       1999年，世界衛(wèi)生組織基本藥物專家組提出的基藥概念在原有基礎(chǔ)上更加豐富與完善：滿足大部分人群的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。

       2002年，基藥概念，提及了“滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀、有效性和安全性，以及成本——效果比較的證據(jù)所遴選的藥品”

       根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標(biāo)，即一是提高貧困人群對(duì)基藥的可及性，二是促進(jìn)合理用藥。

       一個(gè)好的政策，總有普惠性、普適性?；仡櫸覀兊幕幹贫?，不免有些傷感。

       猶記得在當(dāng)年的新醫(yī)改方案中，建立國(guó)家基本藥物制度被賦予重大改革舉措的定位，比如成為四梁八柱中的關(guān)鍵一柱，比如認(rèn)為基本藥物是可以解決看病貴的一個(gè)有力支點(diǎn)。

       2009年，為加快建立國(guó)家基本藥物制度，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原食品藥品監(jiān)管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，把“初步建立”基本藥物制度的時(shí)間定在2011年，“全面實(shí)施規(guī)范的覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度”的時(shí)間則確定為2020年。

       但向前追溯，1992年，我國(guó)政策就已經(jīng)成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。1997年，當(dāng)時(shí)的《醫(yī)改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國(guó)家基本藥物制度…………

       既然是一項(xiàng)好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！

       醫(yī)藥衛(wèi)生體制是由藥物產(chǎn)銷、醫(yī)療服務(wù)、健保體系三個(gè)子系統(tǒng)組成，任何一個(gè)系統(tǒng)的變化或者反復(fù)，都影響到另外兩個(gè)系統(tǒng)的改革進(jìn)度。

       過于線性單向的思維設(shè)定基藥制度推開的時(shí)間界限，就如同當(dāng)年中國(guó)足協(xié)高喊的中國(guó)男足要打進(jìn)2014年世界杯的衛(wèi)星一樣，結(jié)果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒進(jìn)…………

       2

       到醫(yī)院看病，或許大家都有如下同樣的感受。

       大夫：要自費(fèi)藥還是要醫(yī)保藥？

       患者：醫(yī)保的吧。

       大夫：那好辦了！

       放眼我們的醫(yī)藥市場(chǎng)，似乎醫(yī)藥領(lǐng)域的“目錄”之多、之復(fù)雜是其它行業(yè)望塵莫及的。

       國(guó)家級(jí)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，還擁有著龐大的國(guó)家級(jí)藥品定價(jià)目錄，地方級(jí)別擁有著地方的醫(yī)保目錄、基藥增補(bǔ)目錄、藥品采購(gòu)目錄，近兩年，重點(diǎn)監(jiān)控目錄、營(yíng)養(yǎng)用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費(fèi)醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、大病慢病也有著自己的目錄。

       無“錄”不歡的時(shí)代里，目錄，幾乎決定著一切。

       為了擠進(jìn)這些目錄，醫(yī)藥企業(yè)耗費(fèi)的時(shí)間、人力、物力成本可想而知。更可笑的是，有的地方在醫(yī)保報(bào)銷方面，竟然還設(shè)計(jì)了所謂異名庫(kù)申報(bào)。有的標(biāo)簽注冊(cè)獲得醫(yī)保目錄藥品編碼，有的中標(biāo)掛網(wǎng)后維護(hù)。

       而有的地方醫(yī)保異名庫(kù)資料非常復(fù)雜，需要辦理CA、網(wǎng)上注冊(cè)、上傳、維護(hù)資料，不亞于一次藥品招標(biāo)集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)資料，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)都已經(jīng)合格的完備資料，而且還在藥品集中部門的公布中標(biāo)掛網(wǎng)的目錄，還要再次在醫(yī)保異名庫(kù)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中再重復(fù)一次。

       靠不斷制訂、修改、異化各種目錄，顯然不符合“簡(jiǎn)政放權(quán)”的大方向。

       以藥品集中采購(gòu)為例，通過招標(biāo)，實(shí)際以特許市場(chǎng)準(zhǔn)入的方式，設(shè)置了一道道門檻。當(dāng)各目錄的制定者堅(jiān)持權(quán)力的戰(zhàn)壕時(shí)，大家一致認(rèn)為重要的基本藥物制度，就會(huì)浮云般地停留在紙面上，靠目錄控費(fèi)的初衷，就會(huì)走樣。

       經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)曾經(jīng)這樣說過，生產(chǎn)成本并不完全是定價(jià)的基礎(chǔ)。市場(chǎng)價(jià)格是由供需雙方都認(rèn)為于己有利決定的。

       任何藥物政策，要有一個(gè)比較持續(xù)的穩(wěn)定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場(chǎng)、藥企、醫(yī)保、財(cái)政，涉及中央與地方，行政審批的權(quán)力宜分散下放，不宜過多集中。

       減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。

       3

       基藥在我國(guó)醫(yī)改中的爭(zhēng)議之大，幾乎伴隨著整個(gè)醫(yī)改。盡管被新醫(yī)改寄予厚望，基藥卻依然頻頻出現(xiàn)“中標(biāo)死、無藥可用”等怪象。

       屢屢看到許多地方，經(jīng)常有中標(biāo)的基藥甚至是基藥廉價(jià)藥因價(jià)格等因素出現(xiàn)藥企不供貨或不正常供貨的情況，唯低價(jià)是取仍然在許多地方的藥品采購(gòu)領(lǐng)域大行其道。

       藥企既然參加了全省投標(biāo)并接受最終的中標(biāo)（議價(jià)）價(jià)格，就要做好了以此價(jià)格供應(yīng)全省的準(zhǔn)備。但從另一個(gè)角度來說，基藥招標(biāo)招出“降價(jià)死”，尤其是在招標(biāo)方案對(duì)充分競(jìng)爭(zhēng)的品種采取“唯低價(jià)是取”的策略，是否有人為扭曲藥品價(jià)格，導(dǎo)致資源配置顛倒的問題？答案不言自明。

       除此之外，就算基藥低價(jià)中標(biāo)了，壓力會(huì)傳導(dǎo)到配送商業(yè)，那么配送商業(yè)的日子又是否好過？

       在當(dāng)前控制藥占比的背景下，部分地方有關(guān)方面向醫(yī)院撥款不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院沒錢付給商業(yè)，商業(yè)無奈自行墊付導(dǎo)致資金鏈拉長(zhǎng)，再加上本身配送的就是一些低價(jià)品種，利薄量低，越送越“墊不起”導(dǎo)致“送不起”，才出現(xiàn)了一系列的問題。于是，企業(yè)利潤(rùn)被壓縮，必然會(huì)抵制相關(guān)政策。

       涉及基藥的藥品集中采購(gòu)，在過去的整體制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中，一直在不斷探索、修正、完善、提升，但現(xiàn)實(shí)告訴我們，在藥品集采領(lǐng)域（包括基藥、非基藥），不能任由從“相信市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“相信控制”的想法蔓延。

       基藥目錄制定的初衷是拿來“用”的不是拿來“招”的，千辛萬苦的基藥，卻不幸倒在了最后一公里的采購(gòu)大門前，是幸還是不幸？！

       4

       2013年3月，當(dāng)時(shí)的新版國(guó)家基本藥物目錄正式公布。同年，強(qiáng)調(diào)“回頭看、從嚴(yán)增補(bǔ)”

       而截至到2014年3月底，有9個(gè)省市在國(guó)家新版基藥目錄上增補(bǔ)了200多個(gè)品種。

       地方基藥增補(bǔ)的特點(diǎn)，筆者總結(jié)為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨(dú)樹一幟”。

       金蟬脫殼，即各地基藥增補(bǔ)目錄普遍換一個(gè)說法，不再用“基本藥物目錄”一稱，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補(bǔ)充用藥目錄”、“代購(gòu)目錄”、“日常采購(gòu)目錄”……

       江湖自嗨，即在國(guó)家制定基藥目錄并要求原則上不再增補(bǔ)后，各地仍然要結(jié)合“自身特點(diǎn)”，操刀增補(bǔ)成百上千個(gè)品規(guī)的增補(bǔ)目錄。同時(shí)，在指導(dǎo)醫(yī)院用藥方面，要求各個(gè)等級(jí)強(qiáng)行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大基本藥物的銷售占比，以達(dá)到扼制大處方和過度用藥的目標(biāo)。

       出發(fā)點(diǎn)本身是好的，但行政歸行政，醫(yī)療歸醫(yī)療。醫(yī)生用藥是否得當(dāng)，只要經(jīng)過審方核審藥量，醫(yī)保付費(fèi)方核實(shí)，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價(jià)格藥物的使用比例，確有過度干預(yù)之嫌。

       獨(dú)權(quán)一職，即各省份增補(bǔ)品種的重疊率低。原因，你懂的！

       面對(duì)這種亂象，當(dāng)時(shí)的有關(guān)方面再也坐不住了。

       2014年9月，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》出臺(tái)，提到：以?。▍^(qū)、市）為單位增補(bǔ)非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。2012年版國(guó)家基本藥物目錄基本適應(yīng)基層用藥需求，不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷售。

       當(dāng)時(shí)最為讓人啞然一笑的是北方某省，據(jù)說在國(guó)家這份文件出臺(tái)半年前就已經(jīng)將增補(bǔ)目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認(rèn)，只等發(fā)文，但最終，一切無疾而終。

       曖昧過后，塵歸塵，土歸土。

       科學(xué)與理性，是需要的，“現(xiàn)階段的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫(yī)保報(bào)銷目錄，只不過報(bào)銷比例高于其他醫(yī)保藥品，但這對(duì)于鼓勵(lì)優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大”。同時(shí)，繼續(xù)把握藥品銷售渠道末端的調(diào)控權(quán)，其實(shí)并不是一件多好美好的事情。

       5

       2010年6月，在新醫(yī)改實(shí)施一年多以后，中國(guó)社科院發(fā)布了一份調(diào)查報(bào)告。調(diào)研報(bào)告顯示，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為。

       而就在近期，國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布了今年 1-9 月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況，基層就診數(shù)據(jù)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 32.8 億人次，診療人次同比提高 1.5%。其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比增長(zhǎng)6.6%、1.5%，診所（醫(yī)務(wù)室）診療人次 4.8 億人次，同比增長(zhǎng) 5.7%，而鄉(xiāng)村基層最重要的村衛(wèi)生室診療人次雖然有13.4億，卻同比下降了3.2%

       通過這個(gè)數(shù)據(jù)我們可以看到，診所的門診量在劇增，而村衛(wèi)生室的門診量卻在下滑，且是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一門診量下滑的機(jī)構(gòu)，似乎印證了很多人的想法：村衛(wèi)生室正在走向沒落。而這其中，基本藥物目錄，卻成為誘因之一。

       基本藥物制度的推出，原本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”問題。然而，基藥制度在農(nóng)村的執(zhí)行過程中，卻讓村衛(wèi)生室遭遇尷尬。基藥配送不及時(shí)、品種不全、部分藥價(jià)虛高虛低等現(xiàn)實(shí)問題，直接導(dǎo)致村醫(yī)用藥過于局限。村民有點(diǎn)頭疼腦熱的小毛病到衛(wèi)生室，有時(shí)還會(huì)無藥可用。相反，由于診所沒有基藥目錄的限制，品類齊全，即使藥價(jià)微高些，但是能滿足患者及時(shí)用藥的需求，患者也樂于去診所。

       2016年7月出版的人民日?qǐng)?bào)《村醫(yī)腰包咋癟了？》相關(guān)觀點(diǎn)認(rèn)為，村醫(yī)過去主要靠藥品差價(jià)獲得收入，現(xiàn)在實(shí)行藥品零差率銷售，由于地方政府補(bǔ)償不到位，村醫(yī)的收入比以前低了不少。

       在藥品零差率制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤(rùn)，政府希望通過增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償來彌補(bǔ)，但事實(shí)并非如此。一方面，村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限；另一方面，財(cái)政補(bǔ)償資金到位率不高。

       報(bào)道指出，基本藥物制度造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入降幅過大，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)政實(shí)力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)到位?；舅幬镏贫冉o鄉(xiāng)村醫(yī)患雙方均造成不利影響：對(duì)于村醫(yī)而言，實(shí)際收入銳減，生存狀況惡化；對(duì)于患者而言，開藥受到制約，看病很不方便。

       通向變革的道路，不能只靠理念和邏輯，而要依靠對(duì)事實(shí)存在的洞察和對(duì)經(jīng)驗(yàn)的共鳴。

       我們是否出發(fā)了太久，已經(jīng)忘了當(dāng)初為什么要出發(fā)？！

       2017年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”，筆者當(dāng)時(shí)曾經(jīng)寫一篇名為廣東基藥宣告正式瓦解”為題的文章。

       這份文件的出臺(tái)，是在前文提及的2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》的背景下，尤其是在各省陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保合攏為一的大背景下，廣東基層用藥終于大放開，這是一件幸事。

       基層常用藥品目錄的出現(xiàn)令人莞爾，但也揭示了一個(gè)事實(shí)——多年來基層常用藥品的范圍早已超越了國(guó)家基本藥物目錄。21世紀(jì)的中國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國(guó)家（世界銀行的分組標(biāo)準(zhǔn)為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國(guó)2015年人均GDP已達(dá)7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫(yī)療需求。而人口老齡化亦促成了醫(yī)療需求的增長(zhǎng)。

       6

       2018年3月13日，國(guó)務(wù)院大部制改革方案出爐。

       根據(jù)方案，組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，不再保留國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，組建國(guó)家醫(yī)療保障局；組建國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，單獨(dú)組建國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局。

       但就是在這樣的背景下，今年10月25日，新版國(guó)家基藥目錄（685）正式公布。這意味著，中國(guó)仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的“雙目錄”局面。國(guó)家醫(yī)保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺(tái)，引發(fā)了業(yè)內(nèi)一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       有行業(yè)人士表示，新版國(guó)家基藥目錄還有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

       首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒有任何執(zhí)行的“支持性配套文件”。

       其次，雖然本次目錄調(diào)整進(jìn)入了一部分“化藥一致性評(píng)價(jià)治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒有被“調(diào)整出去”。

       仿佛一出清明上河圖，道不盡醫(yī)藥圈的悲與歡。

       有觀點(diǎn)評(píng)論，這次機(jī)構(gòu)改革中的“破與立”，標(biāo)志著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，已經(jīng)從戰(zhàn)略層面的“頂層設(shè)計(jì)”轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)術(shù)層面的執(zhí)行落實(shí)。

       出郭江南望，暮天云北飛。

       故事里的事，說是就是不是也是！

       故事里的事，說不是就不是是也不是！

       這本身，就是一個(gè)故事！

       此處為分割線。

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       文章最后，我們?cè)賮砜匆粋€(gè)故事：

       一位佛友電話抱怨道：為什么我努力了還是得不到？念經(jīng)行善了，命運(yùn)卻不變？

       法師：我給你寄五百塊錢，好不好？

       佛友：師父，你的錢我不敢要呢！

       法師：我是要你幫我辦一件事。

       佛友：師父，你說辦什么，我絕對(duì)幫你辦好！

       法師：幫我買一輛汽車。

       佛友(驚呀地)：師父，五百塊怎么能買到汽車？！

       法師：你知道五百塊買不到汽車？！