在前期個(gè)別城市試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2018年12月7日國(guó)家組織的，以北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市以及沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)副省級(jí)城市（“4+7”）作為集群試點(diǎn)城市，選取31個(gè)通用名藥品進(jìn)行“帶量集中采購(gòu)”的工作順利啟動(dòng)，最終，有25個(gè)藥品集采中選，采購(gòu)成功率81%。其中，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥22個(gè)，占比88%；原研藥3個(gè)，占比12%，仿制藥替代效應(yīng)顯現(xiàn)。與試點(diǎn)城市2017年同種藥品采購(gòu)價(jià)相比，此次集采中選價(jià)平均降低52%，降幅96%，降價(jià)效果顯著。

       這次藥品“4+7帶量集采”試點(diǎn)，盡管所涉及的藥品在全國(guó)藥品總量中的比重非常低，也盡管政策落地伊始，社會(huì)仍有爭(zhēng)議，資本市場(chǎng)有所反應(yīng)……但試點(diǎn)效果明顯，信號(hào)強(qiáng)烈，頗具示范和推廣意義，其意義絕不僅僅是降低藥價(jià)，更重要的是還可能成為整個(gè)醫(yī)療體制深化改革的重要推力。

       剖析整個(gè)藥品產(chǎn)銷(xiāo)流通鏈條上的各利益方，不難看出，藥品采購(gòu)實(shí)際上是整個(gè)藥品流通中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，深化藥品采購(gòu)改革應(yīng)該成為推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體制深化改革的切入口。

       藥品產(chǎn)供銷(xiāo)鏈條上的思考

       基于藥品產(chǎn)銷(xiāo)流通鏈條的觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者是這根鏈條上的成本最終承擔(dān)者，但卻基本上沒(méi)有多少選擇權(quán)、決定權(quán)，成為整個(gè)鏈條上最突出的弱勢(shì)群體。接踵而至的思考是：怎樣才能合理統(tǒng)籌藥品生產(chǎn)和流通的全領(lǐng)域，有效保護(hù)消費(fèi)者的合法利益？

       近年來(lái)，針對(duì)藥價(jià)快速上漲、藥品價(jià)格虛高等引發(fā)全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，中央和各地政府相關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)藥品集中采購(gòu)工作，做了很多嘗試，對(duì)抑制藥價(jià)過(guò)快上漲發(fā)揮了一定作用。但由于種種原因，藥品生產(chǎn)供應(yīng)方、倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸渠道方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)方，患者使用消費(fèi)方、醫(yī)保費(fèi)用支付方、醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管方等等的相互關(guān)系難以理順，各地政策難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，地方保護(hù)和市場(chǎng)分隔難以消除，總體上效果不盡人意，問(wèn)題依然非常突出。

       實(shí)際上，藥品不是普通的日用品、消費(fèi)品，而是與疾病緊密相連的，一般人對(duì)藥品的認(rèn)知、用量和價(jià)格等的把握遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，用什么藥、用多少藥、如何用藥等，主要是由醫(yī)生決定的，患者的選擇權(quán)非常弱，但卻要承擔(dān)藥品的最終購(gòu)買(mǎi)成本，醫(yī)保費(fèi)用支付方也基本上只能按患者支付金額的既定比例予以支付，處于相當(dāng)被動(dòng)的地位。

       在這種情況下，如果將醫(yī)生、醫(yī)院的收益跟藥品掛鉤，就非常容易產(chǎn)生一系列問(wèn)題，包括推動(dòng)醫(yī)生多開(kāi)藥品，多開(kāi)關(guān)系戶的藥品，多開(kāi)高價(jià)的進(jìn)口藥，推動(dòng)藥品價(jià)格走高，不僅增加患者用藥成本，而且可能增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)其他健康問(wèn)題，并將誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把大量精力放在藥品和醫(yī)療器材經(jīng)營(yíng)上，而不是放在疾病診斷和治療乃至健康管理上。同時(shí)，還將嚴(yán)重抑制同質(zhì)低價(jià)本國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)藥企把大量精力和資源用于產(chǎn)品外包裝上，而不是用于質(zhì)量改進(jìn)上；用于產(chǎn)品推銷(xiāo)乃至賄買(mǎi)，而不是產(chǎn)品研發(fā)上；與最終消費(fèi)者隔離，大量資金被下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠占?jí)?，增加生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的壓力和困難等等。這不僅會(huì)加重全社會(huì)看病難、看病貴的難題，并令醫(yī)保資金難以承受，影響脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的完成，而且會(huì)有損醫(yī)生的職業(yè)道德，破壞醫(yī)療體系合理的運(yùn)行機(jī)制，滋生不公與腐敗問(wèn)題，影響社會(huì)穩(wěn)定，成為事關(guān)全民健康和全面小康建設(shè)的突出問(wèn)題，必須高度重視、有效解決。

       其中，藥品采購(gòu)是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

       在藥品產(chǎn)供銷(xiāo)整個(gè)鏈條上，患者才是真正的終端用戶與成本承擔(dān)者，但單個(gè)患者在整個(gè)鏈條上的制衡能力極其薄弱，如果沒(méi)有真正代表患者的強(qiáng)有力的政府和社會(huì)力量參與，完全交給市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)，必然會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)扭曲，滋生嚴(yán)重問(wèn)題。但藥品產(chǎn)供銷(xiāo)畢竟是一種經(jīng)濟(jì)行為，完全排除市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)作用，實(shí)施政府高度的行政管理、統(tǒng)購(gòu)包銷(xiāo)，也是不現(xiàn)實(shí)的，同樣會(huì)產(chǎn)生機(jī)制扭曲，產(chǎn)生嚴(yán)重問(wèn)題，這已被醫(yī)療改革前的實(shí)踐所證實(shí)。

       因此，必須統(tǒng)籌藥品生產(chǎn)和流通的全領(lǐng)域，更好地發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置和運(yùn)行中的基礎(chǔ)作用，同時(shí)又要發(fā)揮好政府的引導(dǎo)和監(jiān)督管理作用，堅(jiān)持“市場(chǎng)主導(dǎo)、政府引導(dǎo)、強(qiáng)化制約、公開(kāi)透明”。

       重點(diǎn)是探索改進(jìn)和完善藥品集中采購(gòu)方案，形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)達(dá)成與調(diào)節(jié)機(jī)制，建立科學(xué)的藥品流通秩序，堅(jiān)持市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，確保藥品質(zhì)量與供應(yīng)。與此相配套，理順醫(yī)保管理與醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)的職責(zé)關(guān)系，消除不合理的中間環(huán)節(jié)與成本費(fèi)用，切斷醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品之間的利益鏈條，推動(dòng)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正站在患者角度，出于治病救人的需要合理選用藥品和數(shù)量，降低群眾用藥成本，提高群眾用藥安全，推動(dòng)醫(yī)療保障減負(fù)增效，促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦主業(yè)、轉(zhuǎn)型升級(jí)、健康發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體制深化改革，推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)良好發(fā)展。

       改革的新“切入口”

       12月13日召開(kāi)的中央政治局分析研究明年經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議，特別強(qiáng)調(diào)要“提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”，特別強(qiáng)調(diào)要“促進(jìn)形成強(qiáng)大國(guó)內(nèi)市場(chǎng)”，特別強(qiáng)調(diào)要“創(chuàng)造性貫徹黨中央方針政策和工作部署”，提出“明年要繼續(xù)打好三大攻堅(jiān)戰(zhàn)，按照已確定的工作方案，針對(duì)突出問(wèn)題，打好重點(diǎn)戰(zhàn)役”，“要保持戰(zhàn)略定力，注重穩(wěn)扎穩(wěn)打，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，聚焦主要矛盾，把握好節(jié)奏和力度，努力實(shí)現(xiàn)政策組合和整體效果”，要“加強(qiáng)保障和改善民生，著力解決好人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題”。這為明年經(jīng)濟(jì)工作確定了大方向、大原則。其中，深化藥品流通體制乃至整個(gè)醫(yī)療體制改革，促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，完全符合相關(guān)要求，理應(yīng)成為當(dāng)前改革發(fā)展穩(wěn)定的一個(gè)重要落腳點(diǎn)和切入點(diǎn)。

       實(shí)際上，20年前，1997年?yáng)|南亞金融危機(jī)爆發(fā)，1998年中國(guó)南方又遭遇重大洪災(zāi)，給中國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，為此，在圍繞尋求新的增長(zhǎng)點(diǎn)廣泛討論研究后，1999年國(guó)家開(kāi)始全面深化住房體制、教育體制、醫(yī)療體制改革（“三大改革”），從原來(lái)“住房是分配的，教育是義務(wù)的，醫(yī)療是公費(fèi)的”，主要偏重于公益，缺少經(jīng)濟(jì)回報(bào)，難以有效發(fā)展，轉(zhuǎn)而推動(dòng)其作為產(chǎn)業(yè)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，吸引社會(huì)資金，包括海外資金大量投入，推動(dòng)國(guó)家“資源變收入，收入變投資、投資加杠桿”，帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)止跌回升，呈現(xiàn)出明顯加快發(fā)展的態(tài)勢(shì)，為中國(guó)加入WTO奠定重要基礎(chǔ)。

       于2001年12月加入WTO的中國(guó)，吸引國(guó)際資本和產(chǎn)能大量流入，國(guó)家外匯儲(chǔ)備快速攀升，中國(guó)很快成為新的世界制造業(yè)基地，也帶動(dòng)全球經(jīng)濟(jì)開(kāi)啟新的一輪增長(zhǎng)周期。當(dāng)然，這也推動(dòng)全球性產(chǎn)能過(guò)剩和流動(dòng)性過(guò)剩更加嚴(yán)重，世界經(jīng)濟(jì)格局發(fā)生深刻變化。2007年美國(guó)爆發(fā)次貸危機(jī)，進(jìn)一步引發(fā)次年的全球金融危機(jī)。危機(jī)爆發(fā)后，20國(guó)集團(tuán)很快采取力度空前的聯(lián)合救市運(yùn)動(dòng)，中國(guó)更是迅速調(diào)整宏觀政策，推出大規(guī)模經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，在主要經(jīng)濟(jì)體中率先止跌回升，吸引更多國(guó)際資本和產(chǎn)能流入，一舉超過(guò)日本成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，綜合國(guó)力和國(guó)際影響力迅猛提升。這一過(guò)程中，三大改革催生的三大產(chǎn)業(yè)，包括醫(yī)療體制改革和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

       但是，在全球產(chǎn)能過(guò)剩、有效需求不足之矛盾日趨嚴(yán)重的情況下，中國(guó)出口面臨越來(lái)越大的制約，中國(guó)大量依靠資源消耗和環(huán)境破壞推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的模式面臨越來(lái)越大的瓶頸束縛，“三大改革”催生的三大產(chǎn)業(yè)發(fā)展也積累了非常深刻的社會(huì)矛盾和金融風(fēng)險(xiǎn)，亟需推進(jìn)各自的重新改革，促進(jìn)其健康發(fā)展。因此，中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)從2011年四季度開(kāi)始，下行壓力不斷加大，難以維持兩位數(shù)高速增長(zhǎng)。2014年中央明確提出，中國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入新常態(tài)，不必追求兩位數(shù)增長(zhǎng)，要從高速度增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量增長(zhǎng)，推動(dòng)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、增長(zhǎng)動(dòng)能轉(zhuǎn)換、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整。2015年底中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)逐步進(jìn)入換擋轉(zhuǎn)型深刻調(diào)整的關(guān)鍵時(shí)期，沒(méi)有深刻的變革和廣泛的開(kāi)放，中國(guó)有可能陷入中等收入陷阱難以自拔。

       到2017年底黨的十九大召開(kāi)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)下行已經(jīng)持續(xù)6年，國(guó)際國(guó)內(nèi)局勢(shì)發(fā)生深刻變化，各種矛盾和深層次問(wèn)題開(kāi)始集中暴露，亟需明確新的發(fā)展方向、目標(biāo)、方略，從而凝聚人心、堅(jiān)定信心，攻堅(jiān)克難，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)。正因如此，十九大確定的新時(shí)代、新思想、新方略至關(guān)重要，中國(guó)在開(kāi)啟改革開(kāi)放40年之后，又將推動(dòng)新的一輪更加深刻更為廣泛的改革開(kāi)放。

       但是，改革意味著秩序的重新調(diào)整和利益的重新分配，非常復(fù)雜和艱難，充滿風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，重大改革必須把握好方向和節(jié)奏，聚焦突出問(wèn)題和主要矛盾，找準(zhǔn)落腳點(diǎn)和切入點(diǎn)。

       當(dāng)前，房地產(chǎn)、教育、醫(yī)療依然是事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定的重要領(lǐng)域，也是矛盾集中和亟需改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。相對(duì)而言，房地產(chǎn)和教育的改革更加復(fù)雜和難以把握，而醫(yī)療領(lǐng)域，特別是其中的藥品和器材，實(shí)際上屬于工業(yè)產(chǎn)品，其生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革是相對(duì)容易的。因此，理應(yīng)將醫(yī)療體制改革作為當(dāng)前全面深化改革的重點(diǎn)，把藥品流通體制改革作為整個(gè)醫(yī)療體制改革的重心，把“帶量集采”作為藥品流通體制改革的切入點(diǎn)，積極加以推進(jìn)。

       現(xiàn)在，藥品“4+7帶量集采”試點(diǎn)已經(jīng)取得明顯成效，以此為切入口全面推廣，或?qū)?dòng)醫(yī)療領(lǐng)域一系列深刻變革，應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)，進(jìn)一步完善，加快推廣，盡快在全國(guó)范圍全面實(shí)施。政府可提出明年全面實(shí)施后全國(guó)范圍內(nèi)平均降低藥價(jià)的明確目標(biāo)，作為明年十大惠民工程之一積極加以實(shí)施。

       在此基礎(chǔ)上，要配套完善基本藥物制度，建立嚴(yán)密的運(yùn)行和監(jiān)督機(jī)制，盡快切斷醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品及醫(yī)療器械的利益聯(lián)系；深化醫(yī)療行業(yè)薪酬制度改革，提升醫(yī)務(wù)人員合理收入水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值；深化醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保資金監(jiān)督，提高醫(yī)保精準(zhǔn)管理水平；突出以人為本，注重全方位、全周期健康管理，推進(jìn)分級(jí)診療和處方外流制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；開(kāi)放藥品、醫(yī)療和健康管理市場(chǎng)，鼓勵(lì)和保護(hù)民營(yíng)企業(yè)參與，更多地依靠市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制改進(jìn)供給和服務(wù)水平等，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體制深化改革和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

       可見(jiàn)，全面深化藥品采購(gòu)改革，意義重大，不妨將深化藥品流通體制改革作為當(dāng)前事關(guān)民生福祉、凝聚社會(huì)人心、全面深化改革的一項(xiàng)重點(diǎn)工作加快推進(jìn)，全力攻克這場(chǎng)利國(guó)利民的重點(diǎn)戰(zhàn)役。