醫(yī)藥分開是現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點方向。為促進(jìn)醫(yī)藥分開，國家實行藥品“零加成”政策，使得醫(yī)院藥房從利潤部門變?yōu)槌杀静块T，為醫(yī)藥托管模式的發(fā)展提供了推動力，數(shù)千家企業(yè)紛紛投身于藥房托管市場。然而，市場上托管問題頻發(fā)，質(zhì)疑聲不斷增加，各地方相繼出臺政策，并不鼓勵藥房托管。

       2018年11月26日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》?！兑庖姟访鞔_“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”。此后，北京市、江蘇省分別轉(zhuǎn)發(fā)意見，預(yù)計《意見》的出臺將對實行了托管的醫(yī)藥企業(yè)界造成極大的震動，2019年藥房托管“禁令”或?qū)⒃谌珖秶鷥?nèi)全面推開。

       以此為背景，筆者試從藥企權(quán)益保護(hù)出發(fā)，對藥房托管被禁后藥企的風(fēng)險進(jìn)行分析，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實情況提出應(yīng)對策略，以期提供實踐性的思考。

       托管風(fēng)險幾何？

       對于企業(yè)來說，不僅有直接利益損失，還會在市場競爭、產(chǎn)業(yè)布局方面產(chǎn)生影響，并帶來相應(yīng)的法律風(fēng)險

       通過藥房托管，藥企可以加強與公立醫(yī)院的聯(lián)系，獲取公立醫(yī)院的藥供權(quán)。除了直接取得利潤，這對于企業(yè)占領(lǐng)市場、承接傳統(tǒng)藥房的處方資源都有重大的意義。據(jù)此，藥房托管被禁對企業(yè)來說不僅有直接的利益損失，還會在市場競爭、產(chǎn)業(yè)布局方面對其產(chǎn)生影響，并帶來相應(yīng)的法律風(fēng)險。

       1、直接利益影響

       為獲得醫(yī)院藥房專屬經(jīng)營權(quán)，不少企業(yè)都在藥房托管協(xié)議中同意“供應(yīng)商無權(quán)解除合同”，這也意味著企業(yè)在合同的終止方面處于被動的一面。面對政策的改變，醫(yī)院具有解約和繼續(xù)履行合同兩種選擇，而企業(yè)只能被動接受。

       一方面，如果醫(yī)院單方面解約，則企業(yè)前期的投資將石沉大海，并且將直接影響到企業(yè)相關(guān)合作項目以及上下游產(chǎn)業(yè)鏈的利潤，帶來巨大的資金損失。以吉林省A醫(yī)藥公司為例，2017年5月吉林省B市人民醫(yī)院以“醫(yī)院出于新建和發(fā)展的需要，與吉林市C國有資產(chǎn)投資公司成為新的合作伙伴”為由，單方面提出解除與A醫(yī)藥公司的藥房托管合同。作為解約代價，B市人民醫(yī)院支付了400萬元違約金。但對于A醫(yī)藥公司來說，損失卻遠(yuǎn)不止400萬元。數(shù)據(jù)顯示，A醫(yī)藥公司2017年上半年凈利潤同期下滑8.23%。

       另一方面，即使醫(yī)院沒有單方面解約，企業(yè)依然存在極高的資金風(fēng)險。多數(shù)藥企在進(jìn)行托管時不僅要承擔(dān)原藥房欠下的債務(wù)，買斷藥房的所有庫存，在運營之初還要支付醫(yī)院高額的利潤返點，通常達(dá)30%～40%，此外運營成本至少要占10%。由此可見，企業(yè)基本上是用服務(wù)來換市場，利潤空間非常狹小。如果企業(yè)的資金鏈稍有不繼，將面臨投資失敗的局面，托管經(jīng)營也難以為繼。

       2、產(chǎn)業(yè)布局調(diào)整

       藥房托管主體覆蓋范圍廣，以資金實力雄厚的大型藥企為主。不僅包括醫(yī)藥流通領(lǐng)域的龍頭企業(yè)如老牌國企國藥控股、上海醫(yī)藥等，還包括覆蓋醫(yī)藥流通、銷售的醫(yī)藥工業(yè)力量如康美藥業(yè)等。這些藥企中多數(shù)將藥房托管作為企業(yè)核心項目之一，視作大健康產(chǎn)業(yè)配套布局的重要一環(huán)。藥房托管被禁后除了直接的資金損失，產(chǎn)業(yè)布局破壞的影響將更為深遠(yuǎn)。

       康美是藥房托管的典型企業(yè)之一，自2014年起開始布局藥房托管，至2018年已經(jīng)托管藥房超過百家。藥房托管是康美打造智慧藥房的根基，其希望通過此模式一方面加強與醫(yī)院的合作，掌握互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心資源；另一方面承接傳統(tǒng)醫(yī)院藥房功能，實時對接醫(yī)療機構(gòu)處方資源。然而，政策的變化將打破康美原有的布局，智慧藥房的部分環(huán)節(jié)需要整改甚至放棄，其他以藥房托管資源為支撐的產(chǎn)業(yè)也將難以繼續(xù)。此外，后續(xù)的融資可能受到極大的影響。

       3、面臨法律糾紛風(fēng)險

       藥房托管關(guān)系是一種民事法律關(guān)系，是委托方（醫(yī)院）授權(quán)受托方（藥企）代行其藥品采供權(quán)從而獲取一定經(jīng)濟(jì)利益的合同關(guān)系?；诂F(xiàn)行法律，藥房托管主要存在兩項法律風(fēng)險。

       一是托管合同可能無效。首先，根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)院對于自身資產(chǎn)只有占有和使用的權(quán)利，擅自轉(zhuǎn)托他人經(jīng)營，除非得到權(quán)利人許可或追認(rèn)，否則行為無效。所以對于部分未得到政府相關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)可的托管，合同無效。其次，如果企業(yè)在行使藥品采購權(quán)捆綁轉(zhuǎn)嫁成本致使社會和他人利益受損，依照《合同法》第五十二條之規(guī)定依然導(dǎo)致合同無效。一旦合同被認(rèn)定無效，根據(jù)《合同法》規(guī)定，依照無效合同獲取的利益應(yīng)予以返還或折抵；有過錯方應(yīng)各自承擔(dān)責(zé)任。所以合同無效的最嚴(yán)重后果不僅前期成本自己承擔(dān)，獲取利益也應(yīng)當(dāng)返還。

       二是可能觸犯有關(guān)市場競爭的法律法規(guī)。《反不正當(dāng)競爭法》第七條規(guī)定：“經(jīng)營者不得采用財物或者其他手段賄賂下列單位或者個人，以謀取交易機會或者競爭優(yōu)勢。”由于競爭壓力的存在，在醫(yī)院與企業(yè)的交易中容易出現(xiàn)商業(yè)賄賂行為。《反壟斷法》第十七條第一項規(guī)定：“禁止具有市場支配地位的經(jīng)營者從事下列濫用市場支配地位的行為：以不公平的高價銷售商品或者以不公平的低價購買商品。”企業(yè)在藥房托管中獲得了醫(yī)院的藥品采供權(quán)，相當(dāng)于部分獲得了公立醫(yī)院的市場支配地位。為彌補利潤成本差額，部分企業(yè)容易利用自身的市場地位一方面向藥廠壓低價格，另一方面又向消費者高價賣出。企業(yè)如有上述行為被發(fā)現(xiàn)，則將面臨行政處罰和刑事追責(zé)并且要承擔(dān)相關(guān)民事責(zé)任。

       緩沖期后，何去何從？

       在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和國家鼓勵醫(yī)藥多元服務(wù)的大背景下，藥企前景依然利好，應(yīng)積極采取措施減小損失，及時轉(zhuǎn)型，創(chuàng)新發(fā)展

       目前，《意見》已經(jīng)明確提出禁止藥房托管，但沒有更為深入的實施細(xì)則和禁止行動時間表，意味著對于實行托管的藥企仍有一段緩沖期。但2019年1月23日，江蘇省發(fā)布的《關(guān)于全面停止公立醫(yī)療機構(gòu)藥房托管的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕9號）》提出：已經(jīng)實行藥房托管的應(yīng)立即停止。可見，留給企業(yè)的緩沖期并不長。不過，可以明確的是，醫(yī)藥分業(yè)的趨勢沒有發(fā)生改變，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和國家鼓勵醫(yī)藥多元服務(wù)的大背景下，藥企的前景依然利好。因此，面對托管被禁的現(xiàn)時風(fēng)險與利好的行情，藥企可以積極采取措施減小損失，及時轉(zhuǎn)型，創(chuàng)新發(fā)展。

       1、建立風(fēng)險防控機制

       政策風(fēng)向不因企業(yè)意志而改變，我國多數(shù)企業(yè)面對政策變化往往措手不及，只能被動接受政策的變動后果。但政策變化是有規(guī)律可循的，往往有前兆的存在并且在出臺后會給予市場一定的緩沖期，企業(yè)可以采取積極的措施將損失降至。

       面對藥房被禁的政策變化，藥企要及時建立起風(fēng)險防控團(tuán)隊。探清政策變化后企業(yè)所面臨的風(fēng)險情況，制定科學(xué)合理的應(yīng)對措施。在應(yīng)對風(fēng)險的過程中總結(jié)措施實施中的問題，鞏固完善風(fēng)險防控機制。同時還要與政府部門處理好關(guān)系，及時學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，關(guān)注最新政策變化與走向。

       2、轉(zhuǎn)型專業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式

       專業(yè)藥房服務(wù)模式主要包括院內(nèi)專業(yè)社會藥房、DTP藥房、院邊藥房、院邊門診等形式，其對進(jìn)行了藥房托管的藥企轉(zhuǎn)型有著直接明顯的優(yōu)勢。

       以DTP藥房為例，DTP實際上是指處方藥品“直接提供/配送給患者”，即藥店獲得制藥企業(yè)的產(chǎn)品銷售授權(quán)后，患者從醫(yī)生處得到處方即可到藥店去購藥而不需經(jīng)過醫(yī)院和醫(yī)藥公司的一種經(jīng)營模式。該種模式使企業(yè)一方面跳出了政策禁令，另一方面保住了外流處方的資源和醫(yī)院的市場份額，對于企業(yè)暫時規(guī)避政策風(fēng)險、降低直接損失有著突出作用。但該種模式也存在不小弊端，因為該模式下企業(yè)和醫(yī)院的直接利益聯(lián)系依然存在，與醫(yī)藥分開方向相違背。因此，這種模式只能作為企業(yè)緩解燃眉之急的暫時性措施。

       3、開拓醫(yī)藥SPD供應(yīng)鏈管理服務(wù)

       SPD（Supply-Processing-Distribution）即“院內(nèi)物流管理”是醫(yī)藥、醫(yī)療器械領(lǐng)域新興的院內(nèi)集中配送業(yè)務(wù)模式與管理模式。醫(yī)院藥房的經(jīng)營權(quán)、人事管理、工資福利仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)，而不同程度地將藥品采購、加工、倉儲、配送等環(huán)節(jié)外包給一家或幾家企業(yè)。早在2013年，上海醫(yī)藥就與上海市第一人民醫(yī)院合作，開始推行SPD供應(yīng)鏈管理模式。SPD模式與藥房托管相比，可以規(guī)避一定政策風(fēng)險并獲取一定的醫(yī)院資源。因為企業(yè)在SPD模式下僅提供后期服務(wù)，不會很深地涉足醫(yī)院內(nèi)部，同時還可以搶占醫(yī)院入口。SPD可以作為藥房托管被禁后藥企的另一轉(zhuǎn)型方向。

       4、探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”新方向

       獲取外流處方資源是企業(yè)進(jìn)行藥房托管的重要目的之一。藥房托管雖然被叫停，但在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”的背景下，外流處方市場前景依然廣闊。在兩部委發(fā)布的《意見》中不僅有叫停藥房托管的命令，也有規(guī)范電子處方流轉(zhuǎn)的規(guī)定。這也意味著除了承接傳統(tǒng)處方的“藥房托管”模式，電子處方也是藥企的另一發(fā)展方向。目前，線上處方平臺已經(jīng)成為互聯(lián)網(wǎng)巨頭布局的熱門領(lǐng)域，典型如阿里健康已于2019年初與昆明市政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，將開展“電子處方+藥品配送到家”的試點創(chuàng)新。而醫(yī)藥企業(yè)方面，上藥、國藥、百洋等大型藥業(yè)也在積極籌備電子處方流轉(zhuǎn)。

       結(jié)語>>>

       藥房托管被“速凍”，將對數(shù)千家藥企造成影響，企業(yè)的前途還是未知數(shù)。但這也是一種機遇，盡管企業(yè)面臨嚴(yán)重的利益損失風(fēng)險，卻也迎來了轉(zhuǎn)型發(fā)展的好時機。企業(yè)要積極應(yīng)對，做好風(fēng)險防控與應(yīng)對措施，并要積極探索，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”改革創(chuàng)新，尋找新的發(fā)展方向。

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