在這兩天的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）2019年會(huì)上，ACC/AHA（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）聯(lián)合發(fā)布的《2019年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》中，阿司匹林地位下降是最受關(guān)注的內(nèi)容之一。然而，“神藥”阿司匹林遭遇的沖擊還不止于此。ACC年會(huì)上公布的其他多項(xiàng)大型研究結(jié)果，對(duì)阿司匹林也沒手下留情。
心血管疾病一級(jí)預(yù)防范圍縮小
對(duì)于沒有高風(fēng)險(xiǎn)或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，新指南都不再建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防。只推薦用于40-70歲動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者的一級(jí)預(yù)防，而且推薦級(jí)別僅為IIb級(jí)。這意味著，在這部分人群中，對(duì)阿司匹林也不是常規(guī)推薦，更傾向于不用。
根據(jù)2018年指向“神藥不神”的三大研究結(jié)果，這個(gè)變化并不意外。ARRIVE試驗(yàn)顯示，低風(fēng)險(xiǎn)人群長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林未減少心血管事件；ASCEND試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，40歲以上糖尿病患者每天服用低劑量的阿司匹林，心血管獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)并存；ASPREE試驗(yàn)更在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》連發(fā)三文，顯示阿司匹林不能改善老年人健康壽命。
新指南強(qiáng)調(diào)健康的生活方式是一生中最重要的預(yù)防措施，并在均衡飲食、身體活動(dòng)、控制體重、控?zé)煹确矫娑继岢隽司唧w建議。AHA前任主席John J. Warner指出，“實(shí)際上只有10%-20%的健康狀況是由醫(yī)療保健決定的，而通過(guò)生活方式調(diào)整，可以預(yù)防近80%的心血管疾病。”編委會(huì)聯(lián)合主席、約翰霍普金斯大學(xué)心臟病專家Roger Blumenthal博士也表示，“與推薦阿司匹林相比，調(diào)整生活習(xí)慣，以及控制血壓和膽固醇都更為重要。”
ACS伴AFib患者抗栓治療，阿司匹林出局
急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）伴房顫（AFib）的患者的抗栓策略多年來(lái)懸而未決，同時(shí)，抗凝藥加用阿司匹林能否改善治療效果也沒有答案。備受關(guān)注的AUGUSTUS試驗(yàn)就旨在回答這兩個(gè)問題。
這項(xiàng)2×2因子設(shè)計(jì)的試驗(yàn)在33個(gè)國(guó)家共納入了4614名患者?；颊咴诨€時(shí)都服用P2Y12抑制劑（92%為氯吡格雷），在ACS發(fā)作或接受支架植入后，隨機(jī)分為四組，分別接受：阿哌沙班+低劑量阿司匹林，阿哌沙班+安慰劑，華法林+低劑量阿司匹林，華法林+安慰劑。
為期6個(gè)月的治療結(jié)果顯示，對(duì)于ACS伴AFib患者，氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班是最安全的治療方案，能夠以的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心梗、中風(fēng)或血栓事件。與服用阿司匹林的患者相比，治療方案不含阿司匹林的患者出血風(fēng)險(xiǎn)減少47%。
氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)（綠線），小圖為y軸放大后的相同數(shù)據(jù)
杜克臨床研究所Renato D. Lopes博士解讀數(shù)據(jù)表示，“對(duì)于大多數(shù)患者，沒有必要加用阿司匹林治療。”
多項(xiàng)研究支持支架術(shù)后停用阿司匹林
目前指南建議，患者在接受支架植入術(shù)后需接受至少12個(gè)月的雙重抗血小板治療（DAPT），即服用阿司匹林和P2Y12抑制劑。不過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)治療尤其是其中阿司匹林的地位正在受到挑戰(zhàn)。
去年在歐洲心臟病學(xué)會(huì)議（ESC）上公布的GLOBAL LEADERS研究，驗(yàn)證了PCI患者術(shù)后P2Y12抑制劑單藥治療的安全有效性，但因研究終點(diǎn)由研究者判斷，研究團(tuán)隊(duì)又設(shè)計(jì)了子研究GLASSY研究，并由臨床終點(diǎn)委員會(huì)（CEC）統(tǒng)一判定結(jié)果。來(lái)自全球20多個(gè)中心共7585例患者隨機(jī)接受DAPT標(biāo)準(zhǔn)治療，或1月后轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療至術(shù)后24個(gè)月。結(jié)果顯示，單用替格瑞洛與DAPT方案相比達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，而且緊急靶向血管血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)降低31%。
另兩項(xiàng)研究也帶來(lái)了相似的結(jié)果。STOPDAPT-2試驗(yàn)在超過(guò)3000名日本患者中開展，在藥物洗脫支架置入后，患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案，或在DAPT治療一個(gè)月后轉(zhuǎn)為氯吡格雷治療。一個(gè)月后停用阿司匹林并未增加患者的缺血事件，同時(shí)不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低36%。來(lái)自韓國(guó)的SMART-CHOICE試驗(yàn)中，近3000名接受藥物洗脫支架置入的患者數(shù)據(jù)顯示，DAPT治療3個(gè)月后轉(zhuǎn)為P2Y12抑制劑單藥治療安全性更佳，出血風(fēng)險(xiǎn)降低約40%。
隨著醫(yī)學(xué)研究不斷進(jìn)步，更多新藥涌現(xiàn)，百年老藥阿司匹林的地位被一再撼動(dòng)，但也許未必就此“走下神壇”。比如2018年《柳葉刀》文章曾指出，阿司匹林預(yù)防心血管事件不建議“一刀切式”低劑量給藥，而需要個(gè)體化策略；在肝癌、結(jié)直腸癌等癌癥預(yù)防方面，阿司匹林也顯示出效果。在更多證據(jù)的支持下，更合理用藥，或許阿司匹林仍能大放光彩。
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