多個信源的消息顯示，2019年第二批“4+7”產(chǎn)品目錄，已經(jīng)在醞釀之中，即將發(fā)布。

       值得注意的是，從目前各地所推行的政策來看，4+7目錄產(chǎn)品將不僅僅是影響同通用名、同用藥途徑相關(guān)劑型的產(chǎn)品，還會進一步影響同適應(yīng)癥、同機制的其他產(chǎn)品的市場。例如4月份西安就率先發(fā)布“4+7”藥物可替代藥品清單，可以替代的藥品，主要是相同適應(yīng)癥、相同機制的產(chǎn)品。

       而從產(chǎn)品種類來看，第一批目錄（包括未中選的）中收入產(chǎn)品數(shù)超過兩個的，其適應(yīng)癥主要是抗感染用藥、抗高血壓用藥、抗血脂類藥物、抗乙肝藥物、抗抑郁藥和抗**分裂癥藥等五大類。

       第二輪4+7藥品集采中，這些種類的藥物，仍然將會是重點被考慮的對象。但其中，抗高血壓類藥物、降血糖藥以及抗菌藥這三大類更值得重點關(guān)注。

       抗高血壓藥物：部分將激烈競爭

       按照藥物類別來看，第一批4+7目錄收入的抗高血壓藥物，主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、鈣拮抗藥和固定劑量復方制劑四類產(chǎn)品。

       血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑常見的產(chǎn)品大多都進入了第一批目錄，例如賴諾普利口服常釋劑型、福辛普利口服常釋劑型、依那普利口服常釋劑型以及卡托普利口服常釋劑型。

       值得注意的是，卡托普利在第一輪4+7中并沒有廠家中標，且2019年沒有新廠家獲批一致性評價。該產(chǎn)品由施貴寶原研，但據(jù)稱主動放棄了報價；通過一致性評價的企業(yè)則為常州制藥以及石藥歐意，常州制藥入圍報價但最終因為超出價將近600%而毫無意外的落標。

       從這一角度來看，卡托普利預(yù)計未必會被繼續(xù)列入第二批目錄之中。

       血管緊張素II受體拮抗劑方面，正大天晴的奧美沙坦酯片則很有可能進入第二批目錄。奧美沙坦酯的原研廠家為第一三共，且是其抗高血壓的重磅產(chǎn)品。數(shù)據(jù)顯示，2015年第一三共的奧美沙坦酯全球銷售額高達18.47億美元，占到第一三共總銷售額的25%。而正大天晴的奧美沙坦酯片則是在2019年3月剛剛獲批通過一致性評價，無疑將會第一三共形成明顯的挑戰(zhàn)。

       而至于同樣是血管緊張素II受體拮抗劑抗高血壓類藥物的結(jié)沙坦，雖然華海已經(jīng)通過一致性評價，但是2018年的基因毒雜質(zhì)事件到現(xiàn)在預(yù)計仍未解決，穩(wěn)定性研究完成后才能再重新上市，預(yù)計2019年不會進入第二批目錄。受纈沙坦原料影響的還有固定劑量復方制劑纈沙坦氨氯地平。

       鈣拮抗藥目前則僅有氨氯地平有產(chǎn)品通過一致性評價，其余產(chǎn)品如硝苯地平暫未有廠家通過一致性評價。青島黃海和上海信誼已經(jīng)提交硝苯地平緩釋片的一致性評價申請。南通聯(lián)亞的硝苯地平緩釋片屬于同一生產(chǎn)線生產(chǎn)，已于2016年在美國上市，申請國內(nèi)上市的仿制藥納入優(yōu)先審評程序，但目前暫未獲得生產(chǎn)批文。

       固定劑量復方制劑目前僅厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型通過一致性評價。

       來源：咸達數(shù)據(jù)V3.5，時間截至2019年4月15日

       “4+7”第一批中選結(jié)果來看，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑中標結(jié)果在0.23元～0.84元。血管緊張素II受體拮抗劑價格在0.20元～1.05元。鈣拮抗藥價格0.15元。固定劑量復方制劑價格1.09元。如果“4+7”價格是一個風向標，價格高低取決于競爭。

       降血糖藥：或?qū)⒅噩F(xiàn)“氨氯地平”競價風暴

       “4+7”第一批目錄沒有收錄降血糖藥品。

       除了胰島素和固定劑量復方制劑，降血糖藥目前國內(nèi)已上市的藥品機制主要有八類，分別是雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、DDP-4（二肽基肽酶-4抑制劑）、噻唑烷二酮類、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。

       其中，雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑和DDP-4（二肽基肽酶-4抑制劑）都有產(chǎn)品獲批一致性評價，非常有可能進入“4+7”第二批目錄中。

       鹽酸二甲雙胍片目前通過一致性評價的生產(chǎn)廠家有貴州天安、廣東華南藥業(yè)、北京四環(huán)和石藥集團歐意。鹽酸二甲雙胍緩釋片通過一致性評價的廠家有江蘇德源、上海上藥、悅康和上海宣泰。

       因此大概率上，2019年鹽酸二甲雙胍片及緩釋片將進入“4+7”第二批目錄，且生產(chǎn)廠家均超過3家，非常有可能重現(xiàn)去年“氨氯地平”的競價態(tài)勢。第一輪4+7中，浙江京新藥業(yè)股份有限公司的苯磺酸氨氯地平片以4.16元的超低價中標，平均每片僅0.14元，成為了4+7集采中的價。

       DPP-4仿制藥于2019年開始有產(chǎn)品獲批，江蘇奧賽康的沙格列汀片2.5mg和5mg，江蘇豪森和齊魯制藥分別獲批的維格列汀片50mg都是2019年第一季度獲批的新產(chǎn)品。

       來源：咸達數(shù)據(jù)V3.5，時間截至2019年4月15日

       抗菌藥：必須考慮醫(yī)院目錄限制

       “4+7”目錄中未中標產(chǎn)品的對應(yīng)適應(yīng)癥中，抗菌藥未中標的產(chǎn)品最多，共三個。阿莫西林口服常釋劑型新增了湖南科倫通過一致性評價，非常有可能仍會進入第二批目錄。阿奇霉素的口服常釋劑型和注射劑沒有新產(chǎn)品通過一致性評價，預(yù)計未必能進入第二批目錄。

       抗菌藥第一批”4+7“目錄主要入選的產(chǎn)品來自于青霉素、頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類。預(yù)計第二批藥品會主要集中大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、抗真菌藥和硝基咪唑類。東陽光2018年在抗菌類藥品斬獲的仿制藥是最多的，2019年新上市了克拉霉素片及緩釋片，莫西沙星片，左氧氟沙星片，上述產(chǎn)品都非常有可能進入“4+7“第二批目錄。

       抗菌藥除了“4+7”產(chǎn)品還要考慮抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理、抗菌藥醫(yī)院目錄限制等因素。“4+7”中選產(chǎn)品將有望優(yōu)先進入醫(yī)院的目錄，同分類未通過一致性評價的通用名有可能就因此整個通用名被踢出醫(yī)院目錄名單之外。對于抗菌藥這類有目錄限制數(shù)政策的藥品，“4+7”中選有利于在醫(yī)院目錄中的競爭。

       隨著同適應(yīng)癥藥品獲批一致性評價的增多，預(yù)計進入”4+7“目錄的同適應(yīng)癥不同通用名產(chǎn)品也會增多。

       以抗乙肝藥品為例。“4+7”第一批產(chǎn)品中，屬于抗乙肝藥品的產(chǎn)品有恩替卡韋口服常釋劑型、替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型，2019年上市的石家莊龍澤拉米夫定片預(yù)計有望進入”4+7“目錄的第二批目錄。恩替卡韋口服常釋劑型和替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型最終中標的價格在0.6元左右。拉米夫定片的競爭尚未有恩替卡韋口服常釋劑型和替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型的激烈，預(yù)計價格下降幅度將不會那么顯著。

       恩替卡韋、拉米夫定、替諾福韋二吡呋酯之間將如何競爭呢？“4+7”產(chǎn)品中選價格已經(jīng)大幅下降，中選產(chǎn)品之間的價格已經(jīng)差異不大了，但是通用名之間依然會存在競爭，哪些通用名會在競爭中突圍而出呢？

       來源：咸達數(shù)據(jù)V3.5，時間截至2019年4月15日

       疑問：指南優(yōu)先，還是一致性評價優(yōu)先？

       從目前的情況來看，帶量采購的利好政策很明顯：不需要醫(yī)院過會就可以進院采購，降低其渠道覆蓋成本；“4+7”藥品不占“藥占比”指標，在三級公立醫(yī)院還有相對應(yīng)的采購和用量保證指標，帶量承諾及時還款降低了企業(yè)占款和融資成本；優(yōu)先選擇“4+7”中選藥品納入臨床路徑管理，制定用藥指南，顯著降低了其市場推廣成本。

       上述政策對于同通用名產(chǎn)品同用藥途徑對應(yīng)劑型的產(chǎn)品而言，“4+7”中選產(chǎn)品的替代優(yōu)勢明顯，銷售量會有替代效應(yīng)。但是對于同時進入“4+7“目錄的同適應(yīng)癥同機制的不同通用名產(chǎn)品而言，都是享受同樣的政策紅利，也就意味著處在同一條起跑線上。

       根據(jù)不同的產(chǎn)品，市場競爭態(tài)勢有可能會有如下的發(fā)展：

       第一，“4+7”產(chǎn)品中選價格取決于競爭廠家數(shù)。降價幅度較大的產(chǎn)品基本都是競爭廠家數(shù)大于3家的產(chǎn)品。這意味著通過一致性評價生產(chǎn)廠家較少的產(chǎn)品中選價格會相對較高，也就更有利潤空間去推動市場活動，相對于沒有市場推廣成本的其它競爭產(chǎn)品更有優(yōu)勢。

       但是由于中選產(chǎn)品有年限性，預(yù)計市場活動目標傾向性更明確。受限于成本，生產(chǎn)廠家未必有足夠的費用投入到科室會和學術(shù)會，多媒體推廣有可能是生產(chǎn)廠家嘗試方向。慢性病由于分級診療的需要會逐步下沉，生產(chǎn)廠家有可能會更愿意投入到區(qū)域性的全科醫(yī)生教育。

       第二，若同適應(yīng)癥同機制的不同通用名的產(chǎn)品如果都低價中選，價格差異不大的情況下銷售量就主要靠自然處方，這就意味著處方醫(yī)生過往的經(jīng)驗起主導作用：指南一線用藥，臨床證據(jù)更確切，過往不良反應(yīng)較少，療效更優(yōu)的產(chǎn)品會占據(jù)銷售量市場更大的份額。進入”4+7“目錄以前，同機制產(chǎn)品對應(yīng)的過期原研藥市場規(guī)模越大，過往醫(yī)生教育越好的產(chǎn)品更有可能贏得競爭。

       第三，通過一致性評價的產(chǎn)品有可能替代同機制未通過一致性評價的產(chǎn)品。值得注意的是，同適應(yīng)癥藥品有生產(chǎn)廠家通過一致性評價，但是價格遠遠高于指南一線推薦用藥但暫未通過一致性評價的其它通用名產(chǎn)品甚至過期原研廠家的價格，那么還應(yīng)該推薦價格更高的通過一致性評價的產(chǎn)品嗎？

       以抗血小板用藥為例，通過一致性評價的信立泰的氯吡格雷75mg價格為3.18元/片。指南一線推薦用藥阿司匹林暫無廠家通過一致性評價，亦暫無廠家申報一致性評價。過往由于氯吡格雷的價格比較高，所以治療指南首先推薦阿司匹林，現(xiàn)在氯吡格雷的價格降下來了，但是相對于阿司匹林過期原研藥的價格還是偏高，拜耳阿司匹林腸溶片中標價0.55元/片。從相同適應(yīng)癥醫(yī)保支付角度，更應(yīng)該推薦使用的是阿司匹林。但是西安政策卻是推薦使用更貴的”4+7“中選產(chǎn)品。