風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，今天到我家！

       本來(lái)不被看好的基藥目錄，卻上演了一個(gè)360度大反轉(zhuǎn)，神奇逆襲。

       10月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》對(duì)基藥的配備使用提出了“1+X”的相關(guān)要求，即逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國(guó)家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。

       霎時(shí)間，基藥目錄又仿佛從下里巴人成了陽(yáng)春白雪，對(duì)醫(yī)藥人來(lái)說(shuō)，進(jìn)了基藥目錄就相當(dāng)于一只腳跨進(jìn)了裝滿黃金萬(wàn)兩的宮殿。

       但問(wèn)題是，進(jìn)了基藥就只等著數(shù)錢(qián)？進(jìn)了基藥就只等著盛宴狂歡？

       基藥目錄，究竟是一個(gè)長(zhǎng)生不老的“人參果”還是一粒強(qiáng)腦補(bǔ)腎的“還魂丹”？

       一

       首先要面對(duì)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。

       根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年9月底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)95.4萬(wàn)個(gè)，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.5萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室62.1萬(wàn)個(gè)，診所(醫(yī)務(wù)室)23.8萬(wàn)個(gè)。

       除了官方數(shù)據(jù)之外，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)還有44萬(wàn)藥店，140多萬(wàn)基層醫(yī)生，對(duì)應(yīng)的7億城市社區(qū)居民，6億農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。這一系列數(shù)據(jù)，是我國(guó)基層醫(yī)療的理論市場(chǎng)基礎(chǔ)。

       一邊是國(guó)家政策對(duì)分級(jí)診療的大力支持，各路企業(yè)招兵買(mǎi)馬摩拳擦掌，準(zhǔn)備在基層大展拳腳；一邊卻又是基層醫(yī)療人才青黃不接，設(shè)備陳舊，診療水平低下，大眾就醫(yī)習(xí)慣難以改變。

       《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門(mén)診量占門(mén)診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。同年的入院人數(shù)中，醫(yī)院有17528萬(wàn)人，占77.1％，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4165萬(wàn)人，僅占18.3％——金字塔的塔頂越來(lái)越大，三甲醫(yī)院的資源和患者越來(lái)越集中，虹吸效應(yīng)越來(lái)越嚴(yán)重。

       再加之部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行零差率銷(xiāo)售之后，補(bǔ)償機(jī)制一直跟不上基藥制度的推進(jìn)。于是，有些地方基層醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)療的熱情從“熱情似火”降至了“無(wú)情冰點(diǎn)”。

       如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有序下沉？

       在基層用藥量可能大幅增長(zhǎng)的前提下，基層醫(yī)藥流通問(wèn)題如何解決？

       從上到下，方方面面，其實(shí)想了很多辦法，出了很多主意。

       像政府加大投入、藥品零差價(jià)銷(xiāo)售、增加藥事服務(wù)費(fèi)，開(kāi)放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，包括醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)的組建，醫(yī)保異地結(jié)算的節(jié)奏加快，均助力了公立醫(yī)院改革的發(fā)展。

       但，民眾充滿期待的公立醫(yī)院改革，據(jù)有關(guān)方面梳理，并沒(méi)有想象中推進(jìn)的那么快。

       ——2012年6月20日，深圳正式啟動(dòng)公立醫(yī)院改革。——2013年1月5日，上海啟動(dòng)公立醫(yī)院改革。

       ——2017年1月1日，深圳正式執(zhí)行了降檢查費(fèi)、增診療費(fèi)的價(jià)格改革。

       此時(shí)距離有關(guān)方面出臺(tái)的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》已經(jīng)過(guò)去8年。

       由此可見(jiàn)，2009年醫(yī)改開(kāi)始以來(lái)，公立醫(yī)院改革的一個(gè)核心——法人治理結(jié)構(gòu)改革較慢，主要是對(duì)其概念沒(méi)有明確定義，對(duì)內(nèi)容沒(méi)有清楚的說(shuō)明。有的地方衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)在內(nèi)部設(shè)一個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)管理公立醫(yī)院，名義上是法人治理結(jié)構(gòu)改革，但很可能換湯不換藥。

       但與此相伴的是，一系列城鎮(zhèn)人口增長(zhǎng)的迫切需求。

       ——中國(guó)城鎮(zhèn)人口占比持續(xù)快速增長(zhǎng)，2004年城鎮(zhèn)人口占比僅為41.7%，到2013年，該數(shù)字已經(jīng)增長(zhǎng)到53.7%，而國(guó)家城鎮(zhèn)化率的目標(biāo)是到2030年達(dá)到70%。

       ——“城鎮(zhèn)化高速發(fā)展意味著城市的邊際需要不斷擴(kuò)張，各類(lèi)“新區(qū)”將不斷涌現(xiàn)，流動(dòng)人口將持續(xù)增加，這就導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在巨大缺口，身體一有問(wèn)題，人們還是涌向大醫(yī)院”。

       都說(shuō)醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)。但誰(shuí)也沒(méi)想到，僅公立醫(yī)院改革這一項(xiàng)工作就在“深水區(qū)”一呆就呆了七八年，石頭摸沒(méi)摸著不好說(shuō)，估計(jì)差不多被水淹了個(gè)夠嗆。

       這正是：醫(yī)改風(fēng)云路，血淚伴征途！

       “公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)質(zhì)是政府權(quán)力下放給醫(yī)院，醫(yī)院在人財(cái)物上真正有獨(dú)立自主的決策權(quán)。但僅僅依靠政府放權(quán)并不代表一切問(wèn)題都解決了，政府、醫(yī)院、醫(yī)生都要適應(yīng)新的權(quán)力架構(gòu)，都需要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)”。

       簡(jiǎn)而言之，如果此項(xiàng)改革尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制速度不能明顯加快的話，醫(yī)院及醫(yī)生積極性還是難以提高，基藥市場(chǎng)仍然會(huì)充滿變數(shù)。

       也就是說(shuō)，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式仍然會(huì)有空間，基藥政策究竟能否100%在基層執(zhí)行仍有不確定性。

       基層是否還會(huì)出現(xiàn)抵觸、觀望，既拉又打之后再心不甘情不愿地用基藥的情況？

       這些都是進(jìn)入基藥必須要考慮的問(wèn)題。

       二

       如果進(jìn)了基藥，各位老板，是否考慮清楚如何運(yùn)作了？

       2013年3月，當(dāng)時(shí)的新版國(guó)家基本藥物目錄正式公布。同年，強(qiáng)調(diào)“回頭看、從嚴(yán)增補(bǔ)”而截至2014年3月底，有9個(gè)省市在國(guó)家新版基藥目錄上增補(bǔ)了200多個(gè)品種。地方基藥增補(bǔ)最大的特點(diǎn)，筆者總結(jié)為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨(dú)樹(shù)一幟”。金蟬脫殼，即各地基藥增補(bǔ)目錄普遍換一個(gè)說(shuō)法，不再用“基本藥物目錄”一稱，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補(bǔ)充用藥目錄”、“代購(gòu)目錄”、“日常采購(gòu)目錄”……江湖自嗨，即在國(guó)家制定基藥目錄并要求原則上不再增補(bǔ)后，各地仍然要結(jié)合“自身特點(diǎn)”，操刀增補(bǔ)成百上千個(gè)品規(guī)的增補(bǔ)目錄。同時(shí)，在指導(dǎo)醫(yī)院用藥方面，要求各個(gè)等級(jí)強(qiáng)行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大基本藥物的銷(xiāo)售占比，以達(dá)到扼制大處方和過(guò)度用藥的目標(biāo)。

       獨(dú)權(quán)一職，即各省份增補(bǔ)品種的重疊率低。原因，你懂的！

       當(dāng)時(shí)基藥增補(bǔ)目錄的關(guān)鍵詞就是獨(dú)家、大品種、中成藥，是各地解決以往問(wèn)題和滿足當(dāng)?shù)赜盟幮枨蟮淖罴逊桨?，是體現(xiàn)行政努力解決問(wèn)題和市場(chǎng)利益追求的平衡產(chǎn)物。

       作為政策性產(chǎn)品也是結(jié)構(gòu)性產(chǎn)品的基藥，當(dāng)時(shí)印證了互聯(lián)網(wǎng)風(fēng)口上的一句流行語(yǔ)：站在風(fēng)口上，豬都會(huì)飛！

       為了搶奪基藥，代理商、商業(yè)公司紛紛投擲大手筆，基藥大品種的代理?xiàng)l件也隨之水漲船高。巨量的保證金和首提貨物，是基藥代理的條件和談判最核心的部件，在此基礎(chǔ)上，可以不問(wèn)市場(chǎng)容量不問(wèn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不問(wèn)銷(xiāo)售策略。

       但事實(shí)又是怎樣？

       首先，企業(yè)要了解自身的定位，一是基于自身的認(rèn)識(shí)，自己定位于哪個(gè)細(xì)分市場(chǎng)，你的資源和定位目標(biāo)之間有什么差距或存在什么問(wèn)題？

       二是這些問(wèn)題的解決辦法是什么？在解決問(wèn)題的過(guò)程中，基藥這個(gè)因素能否為你實(shí)現(xiàn)目標(biāo)帶來(lái)正向推動(dòng)作用？

       最關(guān)鍵的是，你對(duì)基藥品種自身有多少了解？

       如何研判基藥的市場(chǎng)前景？

       僅僅是有基藥的光環(huán)嗎？

       對(duì)基藥是否有一整套的產(chǎn)品推廣策略？

       市場(chǎng)代理商、商業(yè)公司又有什么樣的支持和服務(wù)？

       基藥在其治療領(lǐng)域里又是否具備相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)資源？

       如果什么也沒(méi)有，就是單純地占個(gè)坑，想進(jìn)基藥目錄，那又何必呢？！

       最為關(guān)鍵的是，伴隨而來(lái)的是新一輪的帶量采購(gòu)。這種降價(jià)大殺器，基本上將專屬用量大的過(guò)評(píng)品種與基藥，企業(yè)是否又做好了充分的思想準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)？

       最為要命的是，監(jiān)管鏈條將延生到醫(yī)生處方。雖然具有基藥身份，但如果策略沒(méi)有想好，仍然想用大吃大喝的手法進(jìn)行春秋筆繪，估計(jì)又將是死路一條。

       三

       2017年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來(lái)一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”。

       這份文件的出臺(tái)，是在2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》的背景下，尤其是在各省陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保合攏為一的大背景下，作出的一項(xiàng)決策。

       這樣一個(gè)事實(shí)很清楚，多年來(lái)基層常用藥品的范圍早已超越了國(guó)家基本藥物目錄。21世紀(jì)的中國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國(guó)家（世界銀行的分組標(biāo)準(zhǔn)為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國(guó)2015年人均GDP已達(dá)7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫(yī)療需求。而人口老齡化亦促成了醫(yī)療需求的增長(zhǎng)。

       2018年3月13日，國(guó)務(wù)院大部制改革方案出爐。根據(jù)方案，組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，不再保留國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，組建國(guó)家醫(yī)療保障局；組建國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，單獨(dú)組建國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局。但就是在這樣的背景下，2018年10月25日，新版國(guó)家基藥目錄（685）正式公布。這意味著，中國(guó)仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的“雙目錄”局面。國(guó)家醫(yī)保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺(tái)，引發(fā)了業(yè)內(nèi)一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布的基藥配套文件——基藥1+X的配套措施，直到2019年才姍姍來(lái)遲。

       措施特別強(qiáng)調(diào)了“配備”字眼。“配備”是第一步，因?yàn)?ldquo;配備”并不代表著“使用”。但凡事只有先“配備”到位再能規(guī)定“使用”。

       但近日，江蘇省衛(wèi)健委印發(fā)了《江蘇省實(shí)施國(guó)家基本藥物制度綜合試點(diǎn)工作方案》的通知?！斗桨浮繁硎緦⑦x擇南京溧水區(qū)、無(wú)錫江陰市、徐州邳州市、南通啟東市、連云港贛榆區(qū)、揚(yáng)州儀征市等6個(gè)地區(qū)開(kāi)展實(shí)施國(guó)家基本藥物制度省級(jí)綜合試點(diǎn)。

       此次的試點(diǎn)工作旨在推廣基藥“1+X”模式，要求建立基本藥物優(yōu)先使用的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能定位和疾病診療需求，合理配備使用基本藥物，配備使用基本藥物的產(chǎn)品數(shù)和金額數(shù)在《省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》(蘇衛(wèi)藥政[2019]4號(hào))規(guī)定的基礎(chǔ)上，每年提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院、三級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院配備使用基本藥物產(chǎn)品和金額占比均分別不低于90%，80%，60%。除了江蘇之外，遼寧、浙江也下發(fā)了相關(guān)文件，但更多的省份執(zhí)行配套政策仍然不見(jiàn)蹤影。

       另外，2020年，各省新一輪藥品帶量采購(gòu)中，首先在采購(gòu)目錄的制定過(guò)程中，會(huì)將新版國(guó)家基藥目錄納入已是板上釘釘。從整體的招標(biāo)采購(gòu)趨勢(shì)來(lái)看，招采組織方一方面把過(guò)評(píng)品種價(jià)格降下來(lái)，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)替代，一方面把基藥配備地位提上去，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)保障。

       對(duì)基藥目前最大的挑戰(zhàn)是，就算進(jìn)入采購(gòu)目錄，由于自身競(jìng)爭(zhēng)力的不足，也一定會(huì)淡化在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力。隨著DRGS的快速推廣，無(wú)疑，產(chǎn)品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)將越來(lái)越有難度。

       政策對(duì)于基藥是“成也蕭何敗蕭何”。政策利好執(zhí)行到位，一切都好說(shuō)，怕就怕不確定性的因素實(shí)在是太多。

       由此可見(jiàn)，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，從競(jìng)爭(zhēng)國(guó)家基藥目錄將拼得頭破血流，再焦急地等待各地基藥配套措施以及帶量采購(gòu)招標(biāo)方案，然后招標(biāo)時(shí)遭遇可以預(yù)見(jiàn)的血拼或砍價(jià)，中標(biāo)目錄出來(lái)，已經(jīng)是傷痕累累。還得提心吊膽防著處方使用與基層回款問(wèn)題，以上環(huán)節(jié)任何一個(gè)點(diǎn)出問(wèn)題都可能導(dǎo)致大問(wèn)題。

       進(jìn)了基藥固然可喜，沒(méi)進(jìn)基藥也不要失望。品種的好壞并非單單看是否是基藥是否是獨(dú)家，不能忘記治療效果、市場(chǎng)容量、銷(xiāo)售策略等基本的前提才是關(guān)鍵。

       對(duì)各位老板來(lái)說(shuō)，有了方向，才能發(fā)力，否則，一動(dòng)不如一靜，不如謀定而后動(dòng)。

       結(jié)尾

       2019年11月29日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組正式印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào)），《若干政策措施》在總結(jié)提煉地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了集中采購(gòu)的方向，明確了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，有利于指導(dǎo)各地進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定深化醫(yī)改的信心和決心，有利于進(jìn)一步推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革破冰前行。

       這份文件，有一絲無(wú)奈，但無(wú)奈的背后是一份堅(jiān)韌的決心與攻堅(jiān)克難的決絕，“滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，兼顧效率與公平”，是使命，更是擔(dān)當(dāng)。

       帶量采購(gòu)壓縮利潤(rùn)空間，基藥制度壓縮使用空間，醫(yī)保支付制約支付空間，未來(lái)的藥品價(jià)格管理政策壓縮調(diào)整空間，正在研究的公立醫(yī)院購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域構(gòu)建誠(chéng)信體系和懲戒體系又會(huì)規(guī)制行為空間。

       存量出清的背景下，微利時(shí)代來(lái)了。

       兜基本、?；A(chǔ)的基藥目錄，只能發(fā)揮它有限的作用，它既不是一枚長(zhǎng)生不老的“人參果”，也不是一粒強(qiáng)腦補(bǔ)腎的“還魂丹！”產(chǎn)品為王的時(shí)代里，最終能夠把握命運(yùn)的，還是企業(yè)自己。

參考文獻(xiàn)：

1、基層醫(yī)療的“冰與火之歌”，誰(shuí)來(lái)破局？張巖

2、醫(yī)改正傳（上）：人民對(duì)市場(chǎng)化說(shuō)不！稿王

3、基藥面臨的政策性風(fēng)險(xiǎn)分析 點(diǎn)蒼鶴